پنومونی

تعریف و طبقه بندی

تعریف: پنومونی به معنای عفونت پارانشیم ریه است.

طبقه بندی: پنومونی به ۴ زیرگروه تقسیم می شود:

۱-پنومونی اکتسابی از جامعه(CAP)

۲-پنومونی اکتسابی از بیمارستان(HAP)

۳-پنومونی مرتبط با ونتیلاتور(VAP)

۴– پنومونی مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی (HCAP): (این گروه در حقیقت نوعی CAP بوده که توسط ارگانیسم های مقاوم به چند دارو (MDR) ایجاد شده است.)

 

طبقه‌ بندی قدیمی پنومونی مرتبط با مراقبت‌های بهداشتی HCAP دیگر توصیه نمیشود، زیرا توان پیشبینی عفونت با پاتوژنهای مقاوم را ندارد و منجر به مصرف بیش از حد آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف می‌شود. به‌ جای تقسیم ‌بندی بر اساس گروه‌های از پیش تعریف ‌شده مثل HCAP ارزیابی باید بر مبنای ریسک فردی بیمار برای عفونت با ارگانیسم مقاوم انجام شود. از جمله بستری اخیر، مصرف آنتی ‌بیوتیک یا بیماری ‌های زمینه ‌ای خاص.

 

نکته: در حال حاضر میزان ابتلا به پنومونی با پاتوژن‌هایی که مقاوم به چند دارو هستند؛ رو به افزایش است. به دلایل زیر:

۱-مصرف وسیع آنتی‌بیوتیک های وسیع الطیف

۲- انتقال سریع بیماران به منزل

۳- سن بالا

۴- مصرف داروهای سرکوب کننده ایمنی

۵-پیر شدن کلی جمعیت

فیزیوپاتولوژی

راه های ورود میکروارگانیسم ها به دستگاه تنفسی:

• آسپیراسیون از اوروفارنکس: متداول ترین راه در سالمندان و بیماران به دلیل کاهش سطح هوشیاری.
• استنشاق قطرات آلوده
• هماتوژن: گسترش از خون مانند انتشار خونی از اندوکاردیت دریچه تریکوسپید (این انتقال در توضیحات جدید حذف شده).
• گسترش مجاورتی: از فضای پلور یا مدیاستن رخ می‌دهد.

مکانیسم‌های دفاعی بر علیه پنومونی:

عوامل دفاعی مکانیکی:

• موها و شاخک های بینی:  جداسازی ذرات درشت.
• سیستم پاکسازی مخاطی-مژکی: حذف یا کشتن عوامل بیماری زا.

مکانیسم های دفاعی:

• رفلکس عوق زدن: اهمیت در مقابل آسپیراسیون
• سرفه: جلوگیری از ورود
• فلور طبیعی اوروفارنکس: مانع از اتصال و تکثیر باکتری‌ها
• ماکروفاژهای مقیم حبابچه‌ها
• پروتئین‌های موضعی: مانند پروتئین سورفاکتانت AوD که خاصیت اپسونیزه کردن دارند.

فیزیوپاتولوژی ایجاد علائم پنومونی

(آسیب اپی‌تلیال یا اندوتلیال باعث آزاد شدن سیتوکین‌‌ها، کموکین‌ها و کاتکول‌آمین‌ها می‌گردد. برخی از این مواد می‌ توانند رشد انتخابی باکتری‌ها را تقویت کنند و چرخه‌ ای از التهاب و رشد باکتریایی را ایجاد نمایند؛ که خود تسریع ‌شونده است. به این چرخه positive feedback گفته می‌شود.)

در مواقعی که سدهای دفاعی بدن موثر واقع نشده و میکروارگانیسم‌ها به سطح حبابچه‌ها برسند و ظرفیت ماکروفاژهای حبابچه‌ای برای بلع یا کشتن میکروارگانیسم‌ها اشباع شود، پنومونی بالینی بروز پیدا می کند. در این حالت ماکروفاژها پاسخ التهابی ایجاد می کنند.

علائم شامل:

• تب: ناشی از مدیاتورهای التهابی مثل IL-1 وTNF

(میانجی‌های التهابی مانند IL-6 و TNF سبب بروز تب می‌شوند.)

• لکوسیتوز محیطی و افزایش ترشحات چرکی: ناشی از کموکین‌ها مثل IL-8 و فاکتور محرک کلونی گرانولوسیت(G-CSF)
• سندروم دیسترس تنفسی حاد ARDS: ناشی از مدیاتورهای التهابی ترشح شده از ماکروفاژ و نوتروفیل تازه وارد (به اصطلاح ARDSدر بخش نومونی هاریسون ۲۰۲۶ اشاره ای نشده است.)
• هموپتیزی: ناشی از خروج اریتروسیت‌ها
• انفیلتراسیون موجود در رادیوگرافی، رال و هیپوکسمی: ناشی از نشت مویرگی و پر شدن آلوئل ها
• آلکالوز تنفسی: ناشی از افزایش تلاش تنفسی در سندروم پاسخ التهابی سیستمیک
• تنگی نفس: ناشی از کاهش کمپلیانس، هیپوکسمی، افزایش ترشحات، نشت مویرگی، افزایش کار تنفسی، برونکواسپاسم و همچنین      وازوکانستریکشن که ناشی از توکسین‌های تولیدی باکتری ها است.

 

پاتولوژی

تغییرات پاتولوژیک پنومونی های تیپیک دارای مراحل زیر است:

1. ادم: تجمع اگزودای پروتئینی و باکتری‌ها در حبابچه‌ها؛ این مرحله به ندرت مشاهده شده و به سرعت به مرحله بعدی می رود.
2. مرحله کبدی سازی قرمز Red hepatization: علت نامگذاری به دلیل وجود اریتروسیت‌های موجود در اگزودای پرسلولی درون حبابچه‌ای است.
3. مرحله کبدی سازی خاکستری Gray hepatization:  عدم نشت اریتروسیت‌های جدید و تجزیه اریتروسیت‌های قبلی، حضور چشمگیر نوتروفیل‌ها و رسوب فیبرین.
4. مرحله پاکسازی Resolution: سلول‌های غالب در فضای حبابچه‌ای، ماکروفاژها هستند؛ در نتیجه بقایای نوتروفیل‌ها و باکتری‌ها پاک می‌شوند و پاسخ التهابی فروکش می کند.

 

این الگو بیشتر برای پنومونی پنوموکوکی شرح داده شده است و ممکن است برای عوامل سببی دیگر به ویژه ویروس‌ها یا پنوموسیستیس قابل تعمیم نباشد. در پنومونی مرتبط با ونتیلاتور، برونشولیت تنفسی ممکن است پیش از ایجاد ارتشاح واضح در پرتونگاری رخ دهد. پنومونی‌های بیمارستانی به دلیل مکانیسم میکروآسپیراسیون، بیشتر الگوی برونکوپنومونی دارند، حال آنکه پنومونی باکتریال اکتسابی از اجتماع، اغلب با الگوی لوبار همراه است. پنومونی‌های ویروسی و پنوموسیستیس، به رغم نمایی که در پرتونگاری دارند، بیشتر ماهیت حبابچه‌ای دارند و اصلا با فرایندهای بینابینی همراه نیستند.

پنومونی اکتسابی از اجتماع(CAP)

اتیولوژی

عوامل سبب شناسی زیادی از جمله: باکتری‌ها، ویروس‌ها، قارچ‌ها و تک یاخته‌ها در این پنومونی دخیل اند.

شایع ترین عامل آن، استرپتوکوک پنومونیه است.

(پاتوژن‌ های احتمالی با CAP یا HAP مرتبط هستند.)

 

:باکتری‌های بیماری‌زای معمول

شامل استرپتوکوک پنومونیه، هموفیلوس آنفولانزا، استافیلوکوک اورئوس و باسیل‌های گرم منفی مثل کلبسیلا، پنومونیه و سودوموناس آئروژینوز می‌باشند.

ارگانیسم های غیرمعمول:

شامل مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدیا پنومونیه و گونه های لژیونلا می‌باشد. ارگانیسم‌های غیر معمول نه در محیط‌های کشت استاندارد رشد می کنند و نه با رنگ آمیزی گرم قابل مشاهده اند. فراوانی و اهمیت عوامل بیماری‌زای غیرمعمول توجه بسزایی در طرح‌ریزی درمان می‌طلبد. این ارگانیسم ها ذاتا نسبت به تمام داروهای بتالاکتام مقاوم بوده و باید با یک ماکرولید، یک فلوروکینولون، یا یک تتراسایکلین درمان شوند.

ویروس های تنفسی:

مثل آنفولانزا، آدنوویروس‌ها، متاپنوویروس‌های انسانی سن‌سی‌شیال تنفسی و کروناویروس‌های عامل SARS ،MERS و SARS-CoV-2

باکتری های بی هوازی:

این باکتری‌ها زمانی اهمیت پیدا می کنند؛ که چند روز تا چند هفته قبل از پنومونی، بیمار دچار اسپیراسیون شده باشد. محفوظ نبودن راه‌های هوایی (مصرف بیش از حد الکل یا تشنج) در کنار عفونت شدید لثه‌ها مهم‌ترین عامل خطرزاست. پنومونی‌های بی‌هوازی اغلب منجر به تشکیل آبسه، آمپیم شدید یا افوزیون‌های جنب ریوی می شوند.

ذات‌الریه ناشی از آسپیراسیون چه همراه با پاتوژن‌های هوازی چه بدون آن‌ها عمدتا توسط باکتری‌های بی‌هوازی ایجاد می‌شود؛ مگر آنکه ذات‌الریه ناشی از آسپیرایون در محیط‌های عمومی یا بیمارستان‌ها ایجاد شده باشد.

 

پنومونی استافیلوکوک اورئوس:

بیشتر به عنوان عارضه عفونت آنفولانزا معروف است. اما اخیرا، سویه های  MRSA (استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین) به عنوان علل اولیه گزارش شده اند. هرچند این سویه‌ها هنوز نسبتا ناشایع اند، اما بالینگران باید از عواقب بالقوه وخیم آن‌ها مانند پنومونی نکروزدهنده آگاه باشند.

دو رویداد مهم در شکل گیری این مساله دخالت داشته اند:

1. گسترش MRSA از سطح بیمارستانی به سطح جامعه
2. پدید آمدن سویه‌های ژنتیکی مستقل MRSA در اجتماع

بدین شرح احتمال ایجاد HCAP وجود دارد، چرا که این سویه‌های نوظهور MRSA اکتسابی از اجتماع (CA-MRSA) توانسته‌اند افراد سالمی را بیمار کنند که هیچ تماسی با مراکز درمانی نداشته‌اند.

 

 

 

 

 

 

 

 

همه‌گیر شناسی:

سالانه بیش از هفت میلیون مورد مشاهده می شود.

حدود هفتاد درصد موارد به طور سرپایی و سی درصد در بیمارستان درمان می شوند.

میزان مرگ و میر:

در بین بیماران سرپایی: معمولا در حدود کمتر از پنج درصد

در بین بیماران بستری: بین ٪۴۰-۱۲ بسته به محل درمان

عوارض:

سالانه منجر به ۲/۱ میلیون بستری و بیش از ۶۰ هزار مرگ می شود.

هزینه سالانه مرتبط با حدود ۱۷ میلیارد دلار تخمین زده می شود.

میزان بروز:

میزان کلی سالانه: ۲۳-۱۶ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر

در کودکان زیر ۴ سال: ۱۸-۱۲ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر

در افراد بالای ۶۰ سال: ۲۰ مورد در هر ۱۰۰۰ نفر.

۱۸٪ بیماران بستری در یک ماه اول پس از ترخیص مجددا بستری می‌شوند

 

ریسک فاکور‌های پنومونی اکتسابی در جامعه:

1. الکلیسم
2. آسم
3. ضعف ایمنی
4. اقامت در مراکز نگهداری
5.  سن مساوی یا بیشتر از ۷۰ سال
6. در افراد مسن فاکتورهایی مانند کاهش سرفه و رفلکس گگ و همچنین کاهش پاسخ آنتی‌بادی و گیرنده Toll-like

ریسک فاکتور‌های پنومونی پنوموکوکی:

1. دمانس
2. اختلالات تشنجی
3. نارسایی های قلبی
4. بیماری های عروقی مغز
5. الکلیسم
6. مصرف دخانیات
7. COPD
8. عفونت HIV

عفونت با استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین اکتسابی از جامعه در کسانی که این عامل در پوست آن‌ها کلونیزه شده است، بیشتر دیده می‌شود.

 

ریسک فاکتور‌های عفونت انتروباکتریاسه:

1. بیمارانی که به تازگی در بیمارستان بستری بوده اند.
2. افرادی که به تازگی انتی بیوتیک مصرف کرده اند.
3. افرادی که شرایط بیماری‌های همراه مثل الکلیسم، نارسایی قلبی یا نارسایی کلیوی دارند.

سودوموناس آئروژینوزا در کسانی که بیماری‌های‌ساختمانی ریه دارند، بیشتر است؛ این موارد عبارتند از:

1. برونشکتازی
2. فیبروز کیستیک
3. COPD

 

:ریسک فاکتور‌های عفونت لژیونلا

• دیابت
• بدخیمی‌های همولوژیک
•  سرطان
• بیماری‌های شدید کلیوی
• عفونت با HIV6
• سیگار کشیدن
• جنس مذکر
• اقامت اخیر در هتل
•  مسافرت با کشتی‌های کروز

 

تظاهرات بالینی پنومونی اکتسابی از جامعه:

علائم و نشانه‌ها ممکن است بی‌علامت تا به طور کامل مشهود و شدت آن‌ها از خفیف تا مرگبار متغیر باشد؛ که بستگی به پیشرفت و شدت علامت‌ها دارد.

علائم عمومی:

•  تب
• تاکیکاردی واکنشی
• لرز و تعریق

تظاهرات اختصاصی ریه:

• سرفه (می‌تواند بدون خلط یا با خلط بلغمی، چرکی یا خون‌آلود باشد.)
• هموپتزی شدید، که می‌تواند نشانه‌ای از پنومونی CA-MRSA باشد.

شدت عفونت:

بسته به شدت عفونت، بیمار ممکن است بتواند شمرده صحبت کند یا دچار تنگی نفس شدید شود.

 

علامت‌های بالینی مرتبط با پرده جنب:

در صورت گرفتار شدن پرده جنب، احتمال بروز درد پلوریتیک در قفسه سینه وجود دارد.

 

علامت‌های گوارشی:

تا %۲۰بیماران ممکن است علامت‌هایی نظیر تهوع، استفراغ و یا اسهال داشته باشند.

 

سایر علائم بالینی:

•  خستگی
• سردرد
• درد عضلانی و مفصلی

یافته‌های معاینه جسمی:

• متغیر، بسته به درجه تراکم ریوی و وجود یا فقدان افوزیون جنب.
•   افزایش تعداد تنفس و استفاده از عضلات فرعی تنفسی شایع است.
• در لمس، ممکن است افزایش یا کاهش ارتعاش لمسی مشاهده شود.
• صدای دق ممکن است مات یا خمیری باشد که به ترتیب نشان‌دهنده تراکم ریوی و تجمع مایع در جنب است.

صداهای تنفسی:

کراکل، صداهای تنفسی برونشیال و به احتمال زیاد صدای مالشی پرده‌جنب ممکن است در سمع شنیده شوند.

 

تظاهرات بالینی در سالمندان:

•  ممکن است در این گروه افراد چندان واضح نباشد.
• ابتدا ممکن است صرفاً دچار اغتشاش شعور یا تشدید آن شوند و علائم بالینی اندکی داشته باشند.

بیماران بدحال:
ممکن است به دنبال CAP دچار شوک سپتیک و شواهد نارسایی اعضای داخلی شوند.

 

تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه:

هدف تشخیص: پاسخ به دو سؤال

1. آیا پنومونی وجود دارد؟
2. عامل یا علت آن چیست؟

پاسخ به سؤال اول:
با روش‌های بالینی و پرتونگاری ریه انجام می‌شود.
پاسخ به سؤال دوم:
با تکنیک‌های آزمایشگاهی مشخص می‌شود.

تشخیص افتراقی:

شامل دو گروه بیماری:

1. عفونی: مانند سایر عفونت‌های تنفسی
2. غیرعفونی: مانند:

• برونشیت حاد
• تشدید برونشیت مزمن
• نارسایی قلبی
• آمبولی ریوی
• پنومونیت افزایش حساسیتی
• پنومونیت پرتوتابی

عکس قفسه سینه CXR برای افتراقCAP از سایر بیماری‌ها ضروری است.

 

یافته‌های پرتونگاری مانند عکس قفسه سینه، نقش پایه‌ای در ارزیابی بیماران مبتلا به عفونت ریوی دارند. برخی ویژگی‌های تصویری می‌توانند نشان‌دهنده‌ی افزایش شدت بیماری باشند، برای مثال:
وجود حفره (Cavitation) یا درگیری چند لوبی (Multilobular involvement) از عوامل خطرساز محسوب می‌شوند.
گاهی نتایج تصویربرداری به تشخیص علت عفونت کمک می‌کنند؛ مثلاً:
مشاهده‌ی پنوماتوسل اغلب به نفع عفونت با استافیلوکوک اورئوس است.
وجود حفره در لوب فوقانی نشانه‌ی احتمالی سل ریوی (Tuberculosis) می‌باشد.
در مواردی که شک به پنومونی پس از انسداد ناشی از تومور یا جسم خارجی وجود دارد، یا احتمال ایجاد حفره در ریه مطرح است، انجام سی‌تی‌اسکن (CT scan) ارزش تشخیصی بیشتری دارد.

برای بیماران سرپایی، معمولاً انجام معاینه بالینی و رادیوگرافی قفسه سینه پیش از شروع درمان کافی است؛ زیرا بیشتر آزمایش‌های آزمایشگاهی زمان‌بر هستند و بر تصمیم اولیه‌ی درمانی تأثیر اندکی دارند.
با این حال،  در برخی شرایط خاص، وجود تست‌های تشخیصی سریع در سطح سرپایی اهمیت دارد؛ به طور مثال:
– تشخیص سریع عفونت آنفلوآنزا می‌تواند موجب شروع به‌موقع درمان ضد ویروسی اختصاصی و در صورت نیاز پیشگیری ثانویه شود.

تشخیص سبب شناختی پنومونی اکتسابی از جامعه CAP:

اصل کلی:

• تشخیص عامل بیماری‌زا تنها بر اساس بروز‌های بالینی ممکن نیست.
• به جز بیماران بستری در ICU، درمان به طور معمول به صورت حدسی انجام می شود.
• به دلیل هزینه زیاد، لزوم بررسی علت میکروبی همیشه موجه نیست.

اهمیت تشخیص اتیولوژیک:

1. شناسایی پاتوژن‌های غیرمنتظره منجر به اصلاح و محدودتر کردن درمان.
2. انتخاب دقیق‌تر آنتی‌بیوتیک منجر به کاهش خطر مقاومت آنتی‌بیوتیکی می‌شود.
3. شناسایی عوامل مهم مانند مایکوباکتریوم توبرکلوزیس و یا آنفولانزا.
4. کمک به پایش مقاومت دارویی و بهبود انتخاب درمان های آینده.

 

رنگ آمیزی گرم و کشت خلط:

در رنگ آمیزی گرم، بعضی از پاتوژن‌های خاص مثل استرپتوکوک پنومونیه، استافیلوکوک اورئوس و باکتری‌های گرم منفی شناسایی می شوند. یک نمونه خلط مناسب جهت کشت باید بیش از ۲۵ نوتروفیل و کمتر از ۱۰ سلول اپی‌تلیال سنگفرشی در هر میدان میکروسکوپی دارا باشد. حساسیت و اختصاصیت کشت خلط و رنگ آمیزی گرم، به شدت متغیر است و حتی در مواردی که پنونومونی ثابت شده وجود دارد، کشت خلط حداکثر در کمتر یا مساوی ۵۰ درصد موارد مثبت است.

مواردی که نتیجه منفی می‌شود:

1. ناتوانی در دفع خلط: شایع در سالمندان یا بیماران دهیدراته.
2. شروع زودهنگام آنتی‌بیوتیک: پیش از نمونه‌گیری.

کشت خون:

فقط حدود ۵ تا ۱۴ درصد کشت خون‌های گرفته شده از بیماران به دلیل CAP مثبت است؛ و شایع ترین عامل بیماری‌زای جدا شده استرپتوکوک پنومونیه و بعد از آن استافیلوکوک اورئوس و سودوموناس آیروژینوزا می‌باشد. به دلیل کارایی پایین، کشت خون دیگر از اقدامات ضروری برای تمام بیماران CAP بستری محسوب نمی شود. کشت خون برای برخی بیماران پرخطر، افراد مبتلا به نوتروپنی ثانویه به پنومونی، فقدان طهال و یا نقص کمپلمان، بیماری مزمن کبدی یا CAP شدید، ضروری است.

 

  تست‌های آنتی‌ژنی ادرار (Urinary Antigen Tests):

 دو نوع تست در دسترس همگانی:
1-آنتی‌ژن لژیونلا:
حساسیت: ٪۷۰
ویژگی: ٪۹۹
2-آنتی‌ژن پنوموکوک :
حساسیت: حدود ٪۷۰
ویژگی: بالای ٪۹۰

در کودکان حامل پنوموکوک ممکن است نتیجه کاذب مثبت بدهد.

 مزیت کلیدی:

قابل اعتماد و قابل تشخیص حتی پس از شروع آنتی‌بیوتیک.

 

تست‌های واکنش زنجیره پلیمراز (PCR):

عملکرد:

افزایش DNA یا RNA میکروارگانیسم‌ها؛ دقت بالا در تشخیص دارد.

کاربرد اصلی:

• ویروس‌های تنفسی (تست استاندارد سواپ نازوفارنژیال)
• شناسایی عوامل غیر‌ ویروسی: لژیونلا، مایکوپلاسما پنومونیه، کلامیدیا پنومونیه و مایکوباکتری.

اهمیت بالینی:

در پنومونی پنوموکوکی، افزایش بار باکتری در PCR منجربه افزایش احتمال شوک سپتیک، نیاز به ونتیلاتور مکانیکی و افزایش مرگ‌ومیر می شود.
از PCR برای پیش‌بینی نیاز به بستری در ICU می‌توان استفاده کرد.

 

سرم‌شناسی و بیومارکرها در تشخیص پنومونی اکتسابی از جامعه CAP:

مبنای تشخیص:

افزایش ۴ برابری عیار IgM اختصاصی از مرحله حاد تا مرحله نقاهت منجر به تشخیص قطعی عفونت با پاتوژن خاص می‌شود.
به دلیل نیاز به زمان طولانی برای دریافت نمونه دوره نقاهت و نتیجه نهایی، امروزه کمتر استفاده می شود.
بنابراین، ارزش کاربردی محدود در تشخیص سریع بالینی دارد.

 

بیومارکرها (Biomarkers):

نشانگرهای التهاب شدید:

دو مارکر اصلی در CAP:

1.  CRP (C-Reactive Protein) پروتئین واکنشی C
2. PCT (Procalcitonin) پروکلسی تونین

رفتار در التهاب:

هر دو در پاسخ به التهاب، به‌ ویژه در عفونت‌های باکتریایی، افزایش می‌یابند.

 

کاربردهای بالینی:

CRP:

•  تشخیص وجود بیماری
• پیگیری پاسخ یا شکست درمان

PCT :

• ارزیابی لزوم درمان آنتی‌بیوتیکی
• کمک در تصمیم‌گیری برای ادامه یا قطع درمان دارویی

نکات کلیدی

• تست‌های CRP و PCT نباید به‌طور منفرد تفسیر شوند.
• ترکیب آن‌ها با سایر یافته‌ها (شرح حال، معاینه فیزیکی، تصویربرداری و آزمایش‌های تکمیلی) در پایش درمان و نظارت بر پاسخ آنتی‌بیوتیکی بسیار مؤثر است.
• در بیماران CAP شدید در ارزیابی شدت التهاب و هدایت درمان کمک‌کننده است.

 

درمان پنومونی اکتسابی از جامعه:

درمان به دو صورت سرپایی و بیمارستاتی انجام می گیرد. دو کرایتریا برای تعیین محل درمان وجود دارد:

1. اندکس شدت پنومونی (PSI)
2. کرایتریای CURB_65 که یک سیستم امتیازدهی به شدت بیماری است.

PSI
شامل ۲۰ امتیاز است و متغیرهای آن عبارتند از: سن، بیماری همزمان، یافته‌های غیر طبیعی در معاینه و نتایج آزمایشگاهی. بر اساس امتیازات بدست آمده بیماران از نظر میزان مرگ و میر به ۵ گروه تقسیم می شوند:

• کلاس ۱: با مرگ و میر یک درصد
• کلاس۲: با مرگ و میر شش درصد
• کلاس ۳: با مرگ و میر ۸/۲ درصد
• کلاس ۴: با مرگ و میر۲/۸ درصد
• کلاس ۵ با مرگ و میر۲/۲۹ درصد

کلاس ۴ و ۵ باید بستری شوند و کلاس ۱ و۲ سرپایی و کلاس ۳ به طور موقت در یک بخش تحت ارزیابی باشد.

 

CURB_65
کاربرد مناسب در اورژانس دارد و به هر کدام از موارد یک امتیاز تعلق می گیرد.

1. کنفوزیون
2. اوره بیشتر از هفت مول بر لیتر
3. ریت تنفسی مساوی یا بیشتر از سی دقیقه
4. فشار سیستول کمتر یا مساوی 90mmHg و دیاستول کمتر یا مساوی  60mmHg
5. سن بیشتر یا مساوی ۶۵

تصمیم گیری بر اساس CURB_65
امتیاز صفر: درمان سرپایی
امتیاز ۱ و ۲: بستری در بیمارستان
امتیاز ۳ و بالاتر: بستری در ICU؛ دارای ۲۲ درصد احتمال مرگ

 

 

(((جدول کرایتریای cap شدید اضافه شود.)))

 

اندیکاسیون اصلی بستری بیماران در ICU شوک سپتیک و نارسایی تنفسی در اورژانس است.

 

مقاومت آنتی بیوتیکی:

مقاومت به آنتی بیوتیک ها، در حال حاضر معضل اصلی درمان پنومونی است. مهمترین مسئله مقاومت استرپتوکوک پنومونیه و استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی سیلین اکتسابی از جامعه CA-MRSA می باشد.

 

استرپتوکوک پنومونیه:

به طور کلی، مقاومت پنوموکوک، از طریق زیر کسب می شود:

1. الحاق مستقیم و نوآرایی DNA به دنبال تماس با باکتری هم خانواده مقیم دهان.
2. فرایند تغییر و تحول طبیعی.
3. جهش در برخی ژن‌های خاص.

به تازگی حساسیت به پنی سیلین در پنومونی دارای حداقل غلظت مهاری کوچک‌تر یا مساوی دو میکروگرم بر میلی‌لیتر است. در مورد مقاومت متوسط بیش از دو الی چهار و در موارد مقاوم بزرگتر یا مساوی هشت است. مقاومت پنوموکوک به داروهای بتالاکتام به علت پروتئین‌های متصل شونده به پنی‌سیلین است؛ که تمایل کمی به آن دارند.

سویه‌های پنوموکوک که به چند دارو از سه خانواده آنتی‌بیوتیکی یا بیشتر مقاوم باشد، MDR نامیده می شوند.
استرپتوکوک پنومونیه ممکن است به پنی‌سیلین، فلوروکینولون‌ها و ماکرولیدها مقاوم باشد. ارتباط مقاومت به پنی‌سیلین در پنوموکوک‌ها همراه با کاهش حساسیت به سایر داروها نظیر تتراسیکلین و ماکرولیدها حائز اهمیت است.

 

ریسک فاکتورهای عفونت با پنوموکوک مقاوم به پنی سیلین:

1. آنتی بیوتیک درمانی اخیر، سن زیر دو یا بیشتر از ۶۵ سال.
2. سکونت در مراکز نگهداری روزانه.
3.  بستری شدن اخیر.
4. عفونت با HIV .

مهمترین ریسک فاکتور مقاومت به انتی بیوتیک، مصرف انتی بیوتیک در سه ماه گذشته است‌.

 

پنومونی ناشی از استاف اورئوس مقاوم به متی سیلین اکتسابی از جامعه  CA-MRSA:

به طور کلی در حال حاضر دو نوع پنومونی اکتسابی از جامعه ناشی از استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین در جامعه وجود دارد:

1. عفونت با سوش‌های اکتسابی از بیمارستان (HCAP)
2. عفونت با سوش‌های اکتسابی از جامعه (CA-MRSA)

استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی‌سیلین به موارد زیر حساس اند: ونکومایسین، لینزولاید، کوتریموکسازول، کلیندامایسین و تتراسایکلین.

 

باسیل های گرم منفی:

مقاومت به فلوروکینولون ها در E-coli در حال افزایش است. گونه های انترو باکتری‌ها به سفالوسپورین مقاوم هستند؛ داروی انتخابی در مقابل این باکتری ها، فلوروکینولون ها یا کارباپنم ها هستند.

 

درمان آنتی بیوتیکی اولیه:

درمان اولیه به صورت تجربی آغاز می شود. در تمام بیماران، درمان آنتی بیوتیکی باید به سرعت آغاز شود و پنوموکوک و پاتوژن‌های آتیپیک را پوشش دهد.

 

(((فلوچارت ارزیابی mrsa و سودموناس آیروژینوزا اضافه شود

 

 

(((عکس)))

1. پوشش دادن پاتوژن‌های غیر‌معمول با استفاده از ماکرولید و سفالوسپورین باعث کاهش قابل توجه مرگ و میر در مقایسه با بتالاکتام می شود. تغییر درمان برای هدف گیری عوامل بیماری‌زا نیازمند توجه به شرایط خاص هر بیمار است. اگر فرد در سه ماه گذشته با یک ماکرولید یا فلوروکینولون درمان شده باشد، احتمال عفونت با سویه‌های پنوموکوک مقاوم بیشتر است. به همین دلیل برای بیمارانی که به تازگی ماکرولید مصرف کرده‌اند باید یک داروی فلوروکینولون تجویز شود و برعکس؛ در موارد کشت خون که استرپتوکوک پنومونیه حساس به پنی‌سیلین پس از درمان با ماکرولید و بتالاکتام رشد کرده، سوالاتی برای تغیر درمان به پنی‌سیلین مطرح می شود.
2. درمان پنومونی پنوموکوکی همراه با باکتریمی با اختلاف نظر همراه می باشد، اما درمان ترکیبی (مثلا یک ماکرولید همراه با یک بتالاکتام) در مقایسه با تک درمانی با میزان مرگ و میر کمتری همراه می باشد.
3.  در بیماران مبتلا به پنومونی اکتسابی از جامعه بستری در ICU، ریسک عفونت با سودوموناس آنروژینوزا یا استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین اکتسابی از جامعه افزایش می یابد.
4. درصورت شک به استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین باید از لینزولید یا ونکومایسین (با یا بدون کلیندامایسین) را به درمان تجربی اولیه اضافه کرد.
5. با وجودی که بیماران بستری در بیمارستان به طور معمول درمان اولیه را به صورت وریدی دریافت می کنند، اما بعضی از داروها به خصوص فلوروکینولون‌ها را که به خوبی جذب می شوند، می توان در بیماران انتخاب شده از ابتدا به صورت خوراکی تجویز کرد. در بیمارانی که درمان اولیه به صورت وریدی آغاز شده است، می توان زمانی که بیمار توانایی خوردن را بدست آورد، از نظر همودینامیکی پایدار شد و بهبودی نشان داد؛ درمان وریدی را به خوراکی تبدیل کرد.

نکته: دوره درمانی در پنومونی اکتسابی از جامعه:

مطالعات با فلوروکینولون‌ها و تلتیرومایسین نشان داده است که یک دوره درمان پنج روزه برای پنومونی اکتسابی از جامعه بدون عارضه کفایت می‌کند.

دوره طولانی تر درمان در موارد زیر ضروری است:

1. بیماران مبتلا به باکتریمی
2.  عفونت متاستاتیک
3.  عفونت با پاتوژن‌های ویرولانت خاص مثل سودوموناس آئروژینوزا و استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین اکتسابی از جامعه.

 

(((سه جدول با جایگزینی)))

 

عدم بهبود:

انتظار می رود دو الی سه روز پس از شروع درمان علائم بهبود یابد. اگر وضعیت بیمار علی رغم درمان پس از روز سوم ثابت بماند و یا حتی بدتر شود، باید مورد ارزیابی مجدد قرار بگیرد.

علل احتمالی شکست درمانی:

1. وجود یک بیماری غیر‌عفونی (ادم ریه، آمبولی ریه، کارسینوم ریه، پنومونیت افزایش حساسیت یا رادیوتراپی).
2. عدم پوشش پاتوژن توسط آنتی‌بیوتیک (دوز ناکافی)
3. اضافه شدن یک پاتوژن جدید
4. بیمار عارضه پاراپنومونیک مثل آبسه ریه، پلورال افیوژن و آمپیم دارد.

نکته: قبل از هر گونه تغییر از بیمار عکس رادیوگرافی گرفته شود.

 

عوارض

سه عارضه ای که اهمیت ویژه دارند:

1. عفونت متاستاتیک
2. آبسه ریه: ممکن است در اثر آسپیراسیون یا عفونت با یک عامل بیماری‌زای منفرد همانند سودوموناس آئروژینوزا و یا استرپتوکوک پنومونیه رخ دهد.
3. افوزیون جنبی: اگر حجیم باشد باید با سوزن تخلیه شود؛ اگر pH مایع کمتر ازهفت، گلوکز کمتر از  ۲/2mmol/L و غلظت لاکتات دهیروژناز بیش از 1000U/L باشد، یا اگر باکتری در نمونه دیده شد یا در کشت رشد کرد، باید مایع را تخلیه نمود.

پیگیری

تب دو روز و لکوسیتوز چهار روز بعد از درمان خوب می شوند؛ علائم فیزیکی کمی بیشتر طول می کشند. ناهنجاری های پرتونگاری سینه ۴ تا ۱۲ هفته بعد از درمان پاک می شوند.

چهار تا شش هفته بعد ازبهبودی یا مرخص شدن از بیمارستان می‌توان یک پرتونگاری کنترل گرفت. اگر عود در همان محل اولیه دیده شود، حتما باید انسداد و نئوملاسم مخفی ریوی را در نظر داشت و سی‌تی یا برونسکوپی انجام داد.

 

پیش آگهی:

بیماران جوان اغلب اگر بیماری دیگری نداشته باشند، در عرض دو هفته و افراد مسن پس از چند هفته بهبود می‌یابند. مرگ و میر موارد سرپایی کمتر از یک درصد، موارد بیمارستانی ده درصد و تقریبا پنجاه درصد از موارد مرگ و میر را می‌توان مستقیما به پنومونی نسبت داد.

 

پیشگیری:

بهترین راه پیشگیری واکسیناسیون با واکسن کشته شده تزریقی علیه آنفولانزا و پنوموکوک است . افراد غیر‌مصون در مقابل آنفولانزا (دیابتی، پیوندی، نقص ایمنی و…) در هنگام شیوع آنفولانزا باید واکسیناسیون + کموپروفیلاکسی (اسلتامیویریا زانامیویر) به مدت دو هفته تجویز شود؛ و افراد سیگاری بدون بیماری انسداد ریه باید تشویق به ترک سیگار شوند.

 

پنومونی مرتبط با ونتیلاتور VAP:

بیشترین تفاوت بین VAP و HCAP / HAP در این است که، تشخیص VAP میکروب شناسی متکی بر آزمایش خلط بیمار است.

اتیولوژی:

پاتوژن های گوناگونی مسبب VAP(پنومونی مرتبط با ونتیلاتور) هستند، از جمله: MRD (میکروب های مقاوم به چند دارو) و غیر MRD (تقریبا مشابه عوامل موجود برای CAP ). اگر  VAP در پنج تا هفت روز نخست بستری ایجاد شود، ناشی از غیر MRD است؛ ولی اگر بیمار ریسک فاکتورهایی مثل: نارسایی ارگان، مصرف قبلی آنتی بیوتیک و نقص ایمنی داشته باشد؛ حتی در چند روز اول، عامل بیماری می تواند MRD باشد.

نکته: شایع ترین پاتوژن های MRD، سودوموناس و MRSA (استاف اورئوس مقاوم به متی‌سیلین) هستند. پاتوژن های ویروسی و قارچ‌ها نیز با شیوع کمتر از عوامل پاتوژن محسوب می‌شوند و اغلب افراد دارای سرکوب ایمنی شدید را مبتلا می کنند.

 

همه‌گیرشناسی:

پنومونی عارضه‌ای شایع در افراد دارای تهویه مکانیکی است. به ازای هر روز بستری در ICU، به طور متوسط ده درصد از بیماران مبتلا به پنومونی خواهند شد و غالبا از نوع VAP است. بالاترین میزان خطر در پنج روز اول است و بعد از دو هفته به حالث ثابت باقی می ماند.

پاتوژنز:

سه عامل زیر در پاتوژنز پنومونی مرتبط با ونتیلاتور مهم هستند:

1. کلونیزاسیون اوروفارنکس با میکروارگانیسم های پاتوژن.
2. آسپیراسیون این ارگانیسم‌ها از اوروفارنکس به مجاری تنفسی تحتانی.
3. اختلال در مکانیسم دفاعی طبیعی میزبان.

 

ریسک فاکتورهای خطر:

واضح ترین عامل خطر، لوله درون نایی( ET ) است. می تواند باعث افزایش میکروآسپیراسیون به دلیل تجمع ترشحات، آسیب به مخاط نای و ایجاد بیوفیلم در سطح لوله شود.

مصرف آنتی بیوتیک، انتقال عفونت از سایر بیماران مبتلا یا حامل، تجیزات آلوده و سوء تغذیه دیگر عوامل خطرزا هستند که منجر به جایگزین شدن میکروارگانیسم‌های بیماری‌زا بجای فلور طبیعی حلقی دهانی در بیماران بد حال می شوند؛ مهم ترین فاکتور خطر مصرف آنتی بیوتیک است. پاتوژن های پسودوموناس و آئروژینوزا عامل عفونت در بیماران با سابقه مصرف آنتی بیوتیک نیستند.  

سپسیس و تروما نیز عامل خطر محسوب می شوند زیرا در بیماران بدحال بستری در ICU سبب فلج ایمنی می شوند.

 

تظاهرات بالینی:

تظاهرات بالینی پنومونی مرتبط با ونتیلاتور به طور کلی مشابه با دیگر پنومونی‌ها است و شامل موارد زیر می باشد:

• تب
• لکوسیتوز
• افزایش ترشحات تنفسی
• تراکم ریوی در معاینه فیزیکی

 

دیگر تظاهرات بالینی: تاکی پنه، تاکی کاردی، کاهش سطح اکسیژن و افزایش تهویه دقیقه ای.

 

 

تشخیص:

هیچ مجموعه ملاک‌های معین و ثابتی برای تشخیص پنومونی در بیمار متصل به دستگاه ونتیلاتور وجود ندارد. استفاده مرتب از ملاک‌های بالینی موجب تشخیص زیاد از حد VAP می شود. تشخیص افتراقی VAP شامل مجموعه‌ای از حالت‌های مختلف است:

• خیز ریوی غیر معمول
• کوفتگی و یا خونریزی ریوی
• پنومونیت
• افزایش حساسیت
• آمبولی ریوی
• ARDS (سندروم دیسترسی تنفس حاد)

به طور کلی دو رویکرد برای تشخیص وجود دارد:

1. رویکرد مبتنی برکشت کمیتی:

ماهیت این رویکرد، افتراق بین کلونیزاسیون و عفونت واقعی بر اساس میزان باکتری می‌باشد. هر چقدر نمونه تشخیصی از قسمت‌های پایین تر دستگاه تنفسی تهیه شود، نتایج آن اختصاصی‌تر می باشد. آسپیره انتهای تراشه آستانه ~۱۰^۶ cfu/mLدارد، در حالی که پروب محافظت ‌شده آستانه ~۱۰^۳ cfu/mL دارد، هم چنین باید در هنگام شک و قبل از تجویز آنتی‌بیوتیک، گرفته شود. یک نقطه ضعف این روش، استفاده قبلی از آنتی‌بیوتیک است. حتی یک تک دوز دارو در عفونت با ارگانیسم حساس می‌تواند شمارش کلونی را به زیر آستانه تشخیص برساند، ولی اگر بیش از سه روز، از درمان آنتی‌بیوتیکی به دلیل دیگری غیر از پنومونی بگذرد، اثری روی دقت تشخیص ندارد. انتخاب آنتی‌بیوتیک بر اساس کشت کمی صورت می گیرد. بهترین روش اخذ نمونه نیز برونسکوپی است.

 

 

 

۲.رویکرد بالینی:

اختصاصی بودن تشخیص بالینی VAP منجر به ایجاد مقیاس نمره بندی عفونت بالینی (CPIS)بر اساس ملاک‌های بالینی گوناگون شد. با استفاده از این مقیاس، می توان بیماران کم‌خطری را که فقط نیاز به یک دوره درمان آنتی بیوتیک داشته یا اصلا نیاز نداشته را انتخاب کرد.

 

درمان پنومونی مرتبط با ونتیلاتور:

نکته کلیدی در درمان VAP، توجه به الگوهای مقاومت میکروب‌های احتمالی در هر بیمار است.

مقاومت آنتی بیوتیکی:

اگر ریسک عفونت با پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو (MDR) وجود نداشته باشد، می‌توان پنومونی مرتبط با ونتیلاتور را مشابه با برنامه آنتی بیوتیکی پنومونی اکتسابی از جامعه شدید درمان کرد. مصرف فراوان آنتی‌بیوتیک‌های بتالاکتام به خصوص سفالوسپورین‌ها، مهمترین عامل خطرساز برای عفونت با استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سیلین و انتروباکتریسه‌های دارای بتالاکتاماز وسیع الطیف می‌باشد. سودوموناس آئروژینوزا قادر است نسبت به تمام آنتی‌بیوتیک‌هایی که به صورت روتین استفاده می شوند، مقاومت ایجاد کند.

درمان تجربی:

گزینه‌های درمانی برای درمان تجربی در جدول زیر آمده است.

نکاتی که برای درمان تجربی باید مد نظر قرار داد:

1.  درمان باید بلافاصله بعد از تهیه نمونه‌ها شروع شود.
2. مهمترین عامل در انتخاب دارو، داشتن ریسک فاکتور برای پاتوژن‌های مقاوم به  چند دارو می باشد. انتخاب دارو به مقاومت آنتی‌بیوتیک در منطقه و سابقه مصرف توسط بیمار نیز بستگی دارد؛ در اکثر بیمارانی که برای پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو ریسک فاکتور ندارند، می توان از یک دارو برای درمان استفاده کرد.
3. مهمترین تفاوت پنومونی مرتبط با ونتیلاتور از پنومونی اکتسابی از جامعه، کاهش قابل ملاحظه بروز پاتوژن‌های آتیپیک است. استثنای این مسئله لژیونلا است، که به خصوص در صورت وجود نواقصی در تأمین آب آشامیدنی بیمارستان، می‌تواند به عنوان یک پاتوژن بیمارستانی دیده شود.
4. در بیمارانی که ریسک فاکتور ابتلا به پاتوژن‌های مقاوم به چند دارو دارند، استفاده از سه دارو توصیه می شود؛ دوتا برای سودوموناس آئروژینوزا و یکی برای استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سلین.
5. داروهای بتالاکتام بیشترین تنوع در پوشش پاتوژن‌ها را ایجاد می‌کند.

 

 

 

  (((این جدول تغییرات اساسی داشته)))

درمان اختصاصی:

وقتی اتیولوژی پنومونی مشخص شد، می‌توان درمان وسیع الطیف تجربی را به درمان اختصاصی تجربی تغییر داد. در بیش از پنجاه درصد از موارد یک دارو کافی است، و در یک چهارم موارد دو دارو؛ در درصد کمی نیاز به تجویز سه دارو وجود دارد. اگر کشت نمونه آسپیره شده از لوله تراشه، منفی و یا کمتر از آستانه بود، باید آنتی‌بیوتیک قطع شود و به  دنیال سایر علائم بیماری بود به عبارت دیگر، ارزش اخباری کشت نمونه بسیار بالاست. یک دوره درمان هفت تا هشت روزه به اندازه دوره دو هفته ای درمان مفید می‌باشد.

 

عدم بهبود:

شکست درمانی برای پنومونی مرتبط با ونتیلاتور شایع نیست. به خصوص اگر عامل MDR باشد؛ شکست درمانی برای پنومونی ناشی از استافیلوکوک اورئوس مقاوم به متی‌سلین به ونکومایسین چهل الی پنجاه درصد، و پنومونی ناشی از سودوموناس آئروژینوزا پنجاه درصد است، که با درمان سه دارویی کمتر می شود.

 

عوارض:

1. طولانی شدن وابستگی به تهویه مکانیکی و افزایش مدت بستری
2. خونریزی ریوی به علت پنومونی‌های نکروزان
3. برونشکتازی و پنومونی راجعه
4. ایجاد حالت کاتابولیک
5. نیاز به دوره‌های طولانی توانبخشی، ناتوانی در بازگشت به عملکرد نرمال به علت تحلیل عضلات

 

پیگیری:

1. اگر بهبود بالینی حاصل شود، معمولا در ۷۲-۴۸ ساعت پس از شروع درمان ضدمیکروبی خود را نشان می دهد.
2. در ابتدای درمان یافته‌های CRX بدتر می شوند، پس انجام و پس از بهبودی بالینی، پیگیری با CRX تا چند هفته لازم نیست. البته در صورت عدم بهبودی می توان از CRX برای بررسی عوارض استفاده کرد.

 

پیش آگهی:

مرگ و میر ناشی ازVAP پنجاه الی هفتاد درصد است که تمام آن به دلیل VAP نیست، زیرا بیماران دارای بیماری های زمینه ای دیگری هستند، ولی در بیماران ترومایی به دلیل اینکه بیماران قبل از آسیب‌دیدگی سالم بوده‌اند، مرگ ناشی از VAP و ناشی از تروما مستقل از هم هستند. مرگ ناشی از بالاتر است. مرگ و میر پنومونی ناشی از استنوتروفوموناس مانتوفیلا (جزء آسینتوباکترها) تقریبا صد درصد است، زیرا نشان دهنده اختلال شدید سیستم ایمنی است.

پیشگیری:

1. عدم لوله گذاری یا کم کردن طول مدت
2. کاهش دوره تهویه
3. پروفیلاکسی با آنتی بیوتیک
4. عدم خارج کردن مکرر لوله
5. بلند کردن سر تخت ۴۵-۳۰ درجه برای جلوگیری از میکروآسپیراسیون
6. اجتناب از انتقال بیماران به خارج از ICU
7. از بین بردن راه‌های انتقال عفونت
8. آموزش راه‌های کنترل عفونت

 

نکته:کنترل رشد بیش از حد فلور روده و اجتناب از داروهایی که معده را افزایش می دهند. فقط در موارد زیر توصیه می شود:

1. گیرندگان پیوند کبد
2. کسانی که جراحی داخلی شکم داشته‌اند
3. مبتلایان به انسداد روده

 

پنومونی اکتسابی از بیمارستان HAP:

میزان شیوع پنومونی اکتسابی از بیمارستان در بیماران لوله گذاری نشده مشابه پنومونی مرتبط با ونتیلاتور است. میکروب‌های غیر مقاوم به چند دارو (non-MDR) در بیماران HAP به دلیل بهتر بودن وضعیت ایمنی، شایع تر است. هم چنین به دلیل شیوع کمتر میکروب های MDR، استفاده از درمان تک دارویی در بیشتر موارد امکان‌پذیر است. پاتوژن‌های بی‌هوازی نیز در این بیماران به دلیل:

1. افزایش خطر ماکروآسپیراسیون به علت عدم لوله گذاری
2.  کم بودن فشار اکسیژن در مجاری تحتانی تنفسی

بیشتر است.

تشخیص HAP در بیماران لوله گذاری نشده دشوارتر ازVAP است؛چرا که نمونه گیری از راه‌های تنفسی تحتانی مشکل است هم چنین بسیاری از بیماری‌های زمینه ای که بیمار را مستعد HAP می کنند با ناتوانی در سرفه کردن همراه هستند. کشت خون معمولا در این بیماران مثبت نمی‌شود. درمان اختصاصی علیه بی هوازی‌ها به طور معمول تنها در موارد آسپیراسیون واضح، ضروری است، زیرا بسیاری از آنتی‌بیوتیک‌ها بر آنها اثر دارند.

پیش آگهی:

میزان مرگ و میر HAP نسبت به VAP کمتر است. همچنین شانس شکست درمان آنتی بیوتیکی نیز در HAP کمتر است.