ترومبوآمبولی وریدی (VTE)

اپیدمیولوژی ترومبوآمبولی وریدی (VTE) و آمبولی ریوی (PE)

ترومبوآمبولی وریدی (VTE)، که شامل ترومبوز وریدی عمقی (DVT) و آمبولی ریوی (PE) است، یک بیماری جدی با عواقب گسترده است که می‌تواند منجر به مرگ قلبی-عروقی، ناتوانی و مشکلات روانی شود.

۱. بار بیماری و روندهای زمانی در ایالات متحده:
تخمین زده می‌شود که سالانه بین ۱۰۰,۰۰۰ تا ۱۸۰,۰۰۰ مورد مرگ در ایالات متحده مستقیماً با آمبولی ریوی (PE) مرتبط باشد. از سال ۲۰۰۷، نرخ مرگ‌ومیر استاندارد شده بر اساس سن مرتبط با PE در میان جوانان و میانسالان در ایالات متحده افزایش یافته است. در مقابل، سرعت کاهش میزان مرگ‌ومیر ناشی از PE در جمعیت سالمندان کند شده است. عوامل اجتماعی-اقتصادی نیز مؤثرند؛ به‌گونه‌ای که بیماران PE که در مناطق با وضعیت اجتماعی-اقتصادی پایین‌تر زندگی می‌کنند، نرخ بالاتری از مرگ‌ومیر را تجربه کرده‌اند.

۲. مقایسه جهانی:
برخلاف روند نگران‌کننده در ایالات متحده، داده‌های کشورهای دیگر روند مثبتی را نشان می‌دهند؛ به طور مثال، در کانادا و دانمارک نسبت مرگ‌ومیر استاندارد شده مرتبط با PE (به عنوان علت زمینه‌ای مرگ) در تمام گروه‌های سنی کاهش یافته است. در اروپا نیز، نسبت مرگ‌ومیر سالانه استاندارد شده مرتبط با PE از سال ۲۰۰۰ یک روند خطی کاهشی داشته است.

۳. تأثیر همه‌گیری کووید-۱۹:
همه‌گیری کووید-۱۹ در سال ۲۰۲۰ تأثیر قابل توجهی بر بار بیماری PE داشت؛ به‌گونه‌ای که این عفونت ویروسی شدید باعث بروز DVT و PE گسترده شد، حتی با وجود دریافت پروفیلاکسی دارویی استاندارد در بیمارستان. وسعت این ترومبوز تا حدی بود که یافته‌های کالبدشکافی نشان داد حدود یک چهارم بیماران فوت‌شده به دلیل کووید-۱۹ دارای PE ماکروواسکولار و میکروواسکولار بوده‌اند. این ترومبوز به سیستم شریانی نیز کشیده شده و منجر به عوارضی مانند انفارکتوس میوکارد و سکته مغزی گردید.

هاریسون اشاره می‌کند که میکروترومبوز منتشر در مویرگ‌های ریوی از ویژگی‌های متمایز کووید-۱۹ است که آن را از PE کلاسیک متمایز می‌کند. حتی با وجود پروفیلاکسی ضدانعقادی استاندارد، در برخی بیماران بستری در ICU، بروز DVT تا ۴۰٪ گزارش شده است.
همچنین، این ترومبوزها به سیستم شریانی نیز گسترش می‌یابند و منجر به سکته مغزی ایسکمیک، انفارکتوس میوکارد و ایسکمی اندام می‌شوند.

۴. پیامدهای بلندمدت و کیفیت زندگی:
توجه بالینی اکنون فراتر از بقا، به پیامدهای طولانی‌مدت معطوف شده است:

بروز CTEPH در بیماران با لخته‌های باقی‌مانده در اسکن V/Q پس از ۳ تا ۶ ماه درمان بیشتر است؛ بنابراین تکرار اسکن پرفیوژن برای ارزیابی خطر توصیه می‌شود.
اختلالات روانی مانند اضطراب و PTSD نیز در بیماران پس از PE شایع است.

پاتوفیزیولوژی ترومبوآمبولی وریدی (VTE)

پاتوفیزیولوژی VTE/PE یک فرآیند پیچیده است که از عوامل مستعدکننده ژنتیکی و اکتسابی آغاز شده و به پیامدهای همودینامیک و تبادلات گازی حاد در ریه ختم می‌شود.

۱. اتیولوژی و عوامل مستعدکننده

تشکیل لخته در VTE تحت تأثیر سه عامل اصلی است: التهاب، وضعیت‌های پروترومبیک و عوامل خطر بالینی.

الف) التهاب (Inflammation)
التهاب به عنوان محرک اصلی در بروز PE حاد و DVT عمل می‌کند. عوامل خطر مرتبط با التهاب و بیماری‌های پزشکی، ارتباط تنگاتنگی با شروع VTE دارند (جدول ۱).

در سطح سلولی، فعال شدن نوتروفیل‌ها و ماکروفاژها منجر به آزاد شدن NETs (Neutrophil Extracellular Traps) می‌شود؛ این شبکه‌ها ترکیبی از DNA، پروتئین‌های هیستونی و آنزیم‌های پروترومبوتیک هستند که محیطی مناسب برای تجمع پلاکت‌ها و تولید ترومبین ایجاد می‌کنند.
این فرآیند با افزایش IL-6، TNF-α و CRP در بیماران مبتلا به PE حاد همراه است.
همچنین، التهاب مزمن ناشی از بیماری‌هایی نظیر COPD، IBD (بیماری‌های التهابی روده) و روماتوئید آرتریت، خطر بروز VTE را تا دو برابر افزایش می‌دهد.

ب) شرایط پروترومبیک (Prothrombotic States)
این شرایط به دو دسته ژنتیکی و اکتسابی تقسیم می‌شوند:

جهش‌های ژنتیکی شایع:

فاکتور V لیدن (Factor V Leiden): باعث ایجاد مقاومت در برابر پروتئین C فعال شده با خاصیت ضدانعقادی اندوژن می‌شود.
جهش ژن پروترومبین: منجر به افزایش غلظت پروترومبین پلاسما می‌گردد.

کمبود مهارکننده‌ها:
کمبود طبیعی آنتی‌ترومبین، پروتئین C و پروتئین S (که به طور کلی نادر است) با VTE همراه است.
اختلالات اکتسابی:
سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی، یک اختلال ترومبوفیلیک اکتسابی است که بیمار را مستعد ترومبوز وریدی و شریانی می‌کند.

توجه: اگرچه جهش‌های ژنتیکی شایع خطر VTE اولیه را افزایش می‌دهند، اما به نظر نمی‌رسد خطر عود VTE را افزایش دهند. در مقابل، بیماران مبتلا به سندرم آنتی‌فسفولیپید آنتی‌بادی اغلب نیاز به درمان ضدانعقاد نامحدود دارند.

ج) عوامل خطر بالینی (Clinical Risk Factors)
شامل سرطان، چاقی، سیگار کشیدن، هایپرتانسیون، بیماری‌های مزمن ریه/کلیه، بارداری، مصرف داروهای ضدبارداری حاوی استروژن و هورمون‌درمانی پس از یائسگی هستند. همچنین، سبک زندگی کم‌تحرک یک عامل خطر رو به رشد است (مثلاً هر ۲ ساعت تماشای تلویزیون در روز، ۴۰٪ افزایش احتمال PE کشنده).

جهش‌های ترکیبی (Compound Heterozygosity) مثل وجود هم‌زمان فاکتور V لیدن و جهش پروترومبین، خطر ترومبوز را بیش از ۲۰ برابر افزایش می‌دهد.
بیماران بستری با عفونت COVID-19 یا سپسیس جزو پرخطرترین گروه‌ها هستند و باید حتماً پروفیلاکسی ضدانعقادی دریافت کنند.

۲. تشکیل لخته و پاتوژنز سلولی

تشکیل لخته در سیاهرگ‌ها (ترومبوز وریدی) از یک مکانیسم سه‌گانه به نام تریاد ویرشو آغاز می‌شود که شامل ایستایی جریان خون (استاز وریدی)، افزایش انعقادپذیری خون (هایپرکواگولاسیون) و آسیب به دیواره داخلی رگ (آسیب اندوتلیال) است.

این تریاد باعث فعال شدن پلاکت‌ها و آزاد شدن واسطه‌های پیش‌التهابی می‌شود. این واسطه‌ها به نوبه خود سلول‌های دفاعی بدن یعنی نوتروفیل‌ها را تحریک می‌کنند تا شبکه‌های خارج سلولی به نام “تله‌های خارج سلولی نوتروفیلی” بسازند. این شبکه‌ها قویاً لخته‌ساز (پروترومبوتیک) هستند، زیرا تجمع پلاکت‌ها را تسریع کرده و تولید ترومبین را افزایش می‌دهند.

در نتیجه، محیطی که برای تشکیل و رشد لخته ضروری است، با وجود عواملی چون ایستایی خون، کمبود اکسیژن و فعال شدن ژن‌های پیش‌التهابی به‌طور کامل فراهم می‌شود.

۳. آمبولیزاسیون و پیامدهای تبادل گاز

هنگامی که ترومبوز ورید عمقی (DVT) از محل خود جدا می‌شود، می‌تواند از طریق وریدهای اجوف وارد قلب راست شده و نهایتاً در گردش خون ریوی قرار گیرد و باعث ایجاد PE حاد شود.

الف) اختلالات تبادل گاز (Gas Exchange)
شایع‌ترین اختلالات تنفسی عبارتند از:

هیپوکسمی شریانی: کاهش اکسیژن خون و افزایش اختلاف فشار آلوئولی-شریانی O₂ که نشان‌دهنده اختلال در انتقال اکسیژن است.
افزایش فضای مرده (Dead Space): این حالت رخ می‌دهد زیرا نواحی ریه تهویه می‌شوند اما به دلیل انسداد رگ‌ها، پرفیوژن (جریان خون) ندارند.

در PE شدید، ممکن است «شانت راست به چپ» از طریق فورامن اوال باز (PFO) رخ دهد که موجب تشدید هیپوکسمی می‌شود.

سایر اختلالات:

افزایش مقاومت عروق ریوی (PVR) و فشار شریان ریوی:

ناشی از انسداد فیزیکی عروق توسط آمبولی.
عوامل نوروهومورال: ترشح واسطه‌های وازوکانستریکتور (منقبض‌کننده عروق) مانند سروتونین توسط پلاکت‌ها نیز باعث افزایش مقاومت عروق ریوی می‌شود.

نتیجه: ایجاد عدم تطابق تهویه-پرفیوژن (V/Q Mismatch) حتی در PE خفیف باعث افزایش اختلاف فشار اکسیژن بین ریه و خون می‌شود.

اختلال در تبادل گاز (Hypoxemia):
افزایش فضای مرده آلوئولار ناشی از انسداد عروقی و تهویه بدون پرفیوژن.
مکانیزم‌های کمکی هیپوکسمی: هایپوونتیلاسیون آلوئولی در ریه‌های بدون انسداد، شانت راست به چپ، یا اختلال در انتقال مونوکسید کربن (به دلیل از دست رفتن سطح تبادل گاز).
هایپرونتیلاسیون (تنفس سریع): ناشی از اثر رفلکسی گیرنده‌های تحریک‌کننده.
تغییرات مکانیک ریه:

افزایش مقاومت راه‌های هوایی: ناشی از انقباض مجاری هوایی دیستال (برونش‌ها).
کاهش ظرفیت کلی ریه‌ها: نتیجه عواملی چون ادم ریوی، خونریزی ریه یا کاهش مقدار سورفاکتانت.
کاهش اتساع‌پذیری (Compliance): نتیجه نهایی مجموعه تغییرات فوق، کاهش خاصیت اتساع‌پذیری ریه (Lung Compliance) است.

ب) پیامدهای قلبی و همودینامیک
انسداد شریان ریوی و ترشح واسطه‌های منقبض‌کننده عروق (مانند سروتونین توسط پلاکت‌ها) منجر به افزایش فشار و مقاومت عروق ریوی می‌شود.

اختلال عملکرد بطن راست (RV Dysfunction):
افزایش فشار باعث اتساع و اختلال عملکرد بطن راست می‌شود. این کشیدگی دیواره باعث آزاد شدن بیومارکرهای قلبی، مانند پپتید ناتریورتیک مغز (BNP) و تروپونین می‌شود.
ایسکمی RV و کاهش برون‌ده قلبی:
افزایش کشش دیواره بطن راست، فشار شریان کرونری راست را افزایش داده و دریافت اکسیژن میوکارد را کاهش می‌دهد که منجر به ایسکمی و میکروانفارکتوس می‌شود.
سپتوم بین بطنی به داخل بطن چپ (LV) برآمده و پر شدن LV را مختل می‌کند؛ در نتیجه، برون‌ده قلبی سیستمیک کاهش می‌یابد که می‌تواند به شوک عروقی و مرگ منتهی شود (شکل ۲).

۴. ارتباط VTE با آتروترومبوز

مشاهدات نشان می‌دهد که VTE، سندرم حاد کرونری و سکته حاد با یکدیگر ارتباط تنگاتنگی دارند (شکل ۳). این سه بیماری دارای عوامل خطر و پاتوفیزیولوژی مشترکی هستند: التهاب، هایپرکواگولوپاتی و آسیب اندوتلیال.

بیمارانی که از VTE رنج می‌برند، بیش از دو برابر در معرض انفارکتوس میوکارد یا سکته مغزی در آینده هستند. به همین ترتیب، بیماران مبتلا به سکته یا حمله قلبی بیش از دو برابر بیشتر در معرض خطر ابتلا به VTE در آینده قرار دارند.

در واقع، افزایش CRP و IL-6 هم در بیماران VTE و هم در بیماران با سندرم کرونری حاد دیده می‌شود که بیانگر مسیرهای مشترک التهاب و ترومبوز است.

شکل ۳

طبقه‌بندی آمبولی ریوی (PE) و ترومبوز وریدی عمقی (DVT)

الف) طبقه‌بندی شدت آمبولی ریوی (PE)

آمبولی ریه بر اساس وضعیت همودینامیک بیمار و درگیری بطن راست به سه دسته اصلی تقسیم می‌شود.

دقت شود: در PE با خطر متوسط، ترکیبی از نارسایی بطن راست و افزایش بیومارکرهای قلبی (مانند تروپونین) نشان‌دهنده وخامت شرایط است.
در این حالت، ترکیب یافته‌های اکوکاردیوگرافی (اختلال عملکرد بطن راست) و بیومارکرهای بالا، نشان‌دهندهٔ وضعیت «در معرض خطر بالا برای بدتر شدن سریع» است و این گروه ممکن است از ترومبولیز انتخابی سود ببرد.

ب) ترومبوز وریدی عمقی (DVT)

DVT بر اساس محل تشکیل وریدی تقسیم می‌شود:

DVT اندام تحتانی (شایع‌ترین):
معمولاً از ساق پا آغاز می‌شوند و می‌توانند به سمت بالا (وریدهای پوپلیتئال، فمورال و ایلیاک) گسترش یابند. شیوع DVT در پاها ۱۰ برابر بیشتر از اندام فوقانی است.

DVT اندام فوقانی:
اغلب در نتیجه استفاده طولانی‌مدت از وسایل پزشکی دائمی مانند کاتترهای ورید مرکزی، پیس‌میکر یا دفیبریلاتورهای داخلی قلب ایجاد می‌شود.
احتمال بروز DVT با افزایش قطر کاتتر و تعداد لومن‌های آن افزایش می‌یابد.
در ورزشکاران جوان، به‌ویژه در فعالیت‌های تکراری بازو (مثل وزنه‌برداری یا شنا)، نوعی DVT به نام سندرم Paget–Schroetter (Effort Thrombosis) دیده می‌شود.

ترومبوز وریدهای سطحی:
معمولاً با قرمزی، حساسیت به لمس و یک خط متورم قابل لمس ظاهر می‌شود.
این بیماران در معرض خطر گسترش لخته از سیستم وریدی سطحی به سیستم وریدی عمقی هستند.
در بیماران با ترومبوز سطحی عودکننده، احتمال وجود بدخیمی زمینه‌ای یا سندرم آنتی‌فسفولیپید باید بررسی شود.

تشخیص

بررسی بالینی و تشخیص آمبولی ریه و DVT

۱ . رویکرد اولیه و چالش‌های تشخیصی

تشخیص آمبولی ریه (PE):
علائم و نشانه‌های PE غیر اختصاصی بوده و به عنوان “مقلد بزرگ” شناخته می‌شود، بنابراین تشخیص آن دشوار است.

تشخیص بیش از حد:
در برخی مراکز، استفاده از سی‌تی آنژیوگرافی ریه (CTA) در بیماران مشکوک به PE بیش از حد رایج است. برای مثال، در برخی مراکز اورژانس ایالات متحده، تا ۵٪ مراجعین تحت CTA قرار می‌گیرند.

تشخیص پنهان:
اگر PE به صورت پنهان و همزمان با بیماری‌های دیگری مانند نارسایی قلبی یا ذات‌الریه رخ دهد، عدم بهبود بالینی بیمار علی‌رغم درمان استاندارد برای بیماری زمینه‌ای، یک نکته کلیدی برای شک به وجود همزمان PE است.
حدود نیمی از بیماران با PE اثبات‌شده، علائم DVT واضح ندارند؛ بنابراین نبود نشانه‌های DVT، وجود PE را رد نمی‌کند.

۲ . استفاده از D-dimer و الگوریتم‌های احتمال بالینی

برای مدیریت بهینه، ابتدا از ابزارهای غربالگری ساده برای تعیین احتمال بیماری استفاده می‌شود:

نمرات پیش‌بینی‌کننده (ولز)
معیارهای امتیاز ولز (Wells Score) به پزشک کمک می‌کند تا احتمال بالینی VTE یا PE را تخمین بزند (جدول ۴). این تخمین، مراحل بعدی تشخیصی را تعیین می‌کند:

احتمال کم: بیماران با احتمال بالینی کم VTE یا احتمال کم تا متوسط PE، ارزیابی اولیه را تنها با آزمایش D-dimer شروع می‌کنند.

احتمال بالا: بیماران با احتمال بالینی بالا VTE، علاوه بر D-dimer، باید فوراً تحت تصویربرداری قرار گیرند.

(D-dimerدر واقع یک قطعه پروتئینی است که هنگام تجزیه لخته‌های خون تشکیل می‌شود. اگر D-dimer بالا باشد، نشان‌دهنده تشکیل و سپس شکستن لخته در بدن است و شک به بیماری‌هایی مانند DVT یا PE را تقویت می‌کند. اگر D-dimer پایین یا منفی باشد، در اکثر موارد عدم وجود لخته حاد را نشان می‌دهد و می‌تواند به پزشک کمک کند تا DVT یا PE را رد کند).

D-dimer تنظیم‌شده با سن:
این روش حساسیت بالایی حفظ می‌کند و اختصاصیت را در سالمندان به‌طور قابل‌توجهی بهبود می‌دهد و می‌تواند تعداد CTPAهای غیرضروری را تا ۳۰٪ کاهش دهد.

اگر D-dimer زیر حد تنظیم‌شده با سن باشد، VTE یا PE تقریباً رد می‌شود.

اگر D-dimer بالا باشد ← مرحله بعد تصویربرداری است.

جدول ۴

ب) آزمایش D-dimer و استانداردسازی سنی آن

آزمایش D-dimer یک ابزار غربالگری مهم در تشخیص بیماری‌های ترومبوآمبولیک است. افزایش سطح آن با افزایش نرخ تشخیص آمبولی ریوی (PE) همراه است.

حد استاندارد: حد طبیعی D-dimer برابر با ۵۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر است.

استانداردسازی سنی: به‌منظور کاهش انجام غیرضروری سی‌تی آنژیوگرافی ریه(CTPA) ، راهنماهای جدید توصیه می‌کنند در بیماران بالای ۵۰ سال که احتمال بالینی پایین یا متوسط PE دارند، از D-dimer تنظیم‌شده با سن استفاده شود.

فرمول ساده: برای محاسبه حداکثر مقدار طبیعی D-dimer در این گروه سنی، کافی است سن بیمار در عدد ۱۰ ضرب شود.
به‌عنوان مثال، در بیمار ۷۰ ساله، مقدار D-dimer تا ۷۰۰ نانوگرم در میلی‌لیتر طبیعی محسوب می‌شود.

نکته: D-dimer تنظیم‌شده با سن برای تشخیص DVT حاد کاربرد ندارد.

مزیت: اجرای این روش می‌تواند تعداد سی‌تی آنژیوگرافی‌های ریوی را تا حدود یک‌سوم کاهش دهد.

قاعده رد بیماری: اگر نتیجه D-dimer منفی باشد (زیر حد طبیعی یا زیر حد تنظیم‌شده با سن)، نیازی به انجام تصویربرداری نیست و احتمال وجود PE یا DVT تا حد زیادی رد می‌شود (شکل ۵).

شکل ۵

۳ . علائم اصلی بیماری‌ها

PE: شایع‌ترین علامت آن تنگی نفس بدون علت مشخص است.
DVT: معمولاً با احساس گرفتگی یا درد در ساق پا بروز می‌کند. این درد شبیه انقباض ناگهانی عضله (“Charley Horse”) بوده، چند روز ادامه یافته و به‌تدریج تشدید می‌شود.

علائم بالینی (Clinical Manifestations)

توجه به این نکته ضروری است که هر درد در ساق پا نشانه DVT نیست و هر تنگی نفس نیز لزوماً به معنی PE نیست (جدول ۶). بسیاری از بیماری‌های دیگر می‌توانند علائم مشابهی ایجاد کنند.

جدول ۶

الف) تظاهرات ترومبوز وریدی عمقی (DVT):

علائم شایع DVT در ابتدا ممکن است تنها درد خفیف در ساق پا باشد.
در موارد گسترده‌تر، معمولاً با تورم واضح، حساسیت به لمس و قرمزی همراه است.

تشخیص‌های افتراقی (شرایط مشابه):

پارگی کیست بیکر: ناراحتی ناگهانی و شدید در پشت پا.
سلولیت (عفونت پوستی): معمولاً با تب و لرز همراه است (که در DVT شایع نیست).

نکات ویژه:

اگر تورم پا بسیار گسترده و منتشر باشد، DVT کمتر محتمل است و تشخیص‌های جایگزین مانند تشدید نارسایی وریدی مزمن (سندرم پس از ترومبوز) باید در نظر گرفته شود.
سندرم May–Thurner: تورم مکرر ران چپ، به‌ویژه در زنان جوان، می‌تواند ناشی از فشرده شدن ورید ایلیاک چپ توسط شریان ایلیاک راست باشد.
DVT اندام فوقانی: ممکن است با عدم تقارن در ناحیه سوپراکلاویکولار یا دور بازوها ظاهر شود.

ب) تظاهرات آمبولی ریوی (PE):

انفارکتوس ریوی (Pulmonary Infarction): این حالت معمولاً نشان‌دهنده وجود یک آمبولی کوچک است. از آن‌جا که لخته در نواحی محیطی ریه و نزدیک اعصاب حساس پرده جنب (پلور) قرار می‌گیرد، این وضعیت بسیار دردناک است.

ج) علل غیرترومبوتیک PE (آمبولی بدون لخته خون):

همه موارد آمبولی ریوی ناشی از لخته خون نیستند. علل شایع دیگر عبارت‌اند از:

آمبولی چربی: معمولاً پس از شکستگی استخوان‌های بلند یا لگن رخ می‌دهد.
آمبولی مغز استخوان یا تومور
آمبولی هوا
آمبولی قطعات استخوانی: ممکن است پس از تعویض کامل مفاصل ران یا زانو رخ دهد.
آمبولی مایع آمنیوتیک: در زمان پارگی غشای جنینی، معمولاً در حاشیه جفت، رخ می‌دهد.
آمبولی ناشی از تزریق مواد مخدر داخل وریدی: ورود مواد خارجی به جریان خون می‌تواند باعث انسداد عروق ریوی شود.

در بیماران بستری در ICU، آمبولی چربی می‌تواند با هیپوکسمی شدید و پتشی پوستی در قفسه سینه بروز کند و از نظر بالینی شبیه به ARDS باشد.

روش‌های تشخیصی غیرتصویربرداری

الف) آزمایش‌های خونی (D-dimer):

آزمایش D-dimer یک تست خونی کلیدی در ارزیابی احتمال وجود لخته است.

ماهیت آزمایش: D-dimer قطعه‌ای پروتئینی در پلاسما است که با روش ELISA اندازه‌گیری می‌شود و در طی تجزیه لخته توسط آنزیم پلاسمین آزاد می‌گردد.
اهمیت تشخیصی: افزایش سطح D-dimer نشان‌دهنده وجود فرآیند تجزیه لخته در بدن است.
حساسیت بالا: این تست برای رد PE بسیار مفید است؛ حساسیت آن برای PE بیش از ۹۵٪ است (در صورت منفی بودن، PE به‌احتمال زیاد وجود ندارد).
حساسیت آن برای DVT کمتر از PE (بیش از ۸۰٪) است، زیرا لخته‌های محدود به ساق معمولاً کوچک‌ترند.
اختصاصیت پایین: با وجود حساسیت بالا، D-dimer اختصاصیت کمی دارد، زیرا در بسیاری از شرایط التهابی و پزشکی دیگر نیز افزایش می‌یابد:
انفارکتوس میوکارد، ذات‌الریه، سپسیس، سرطان، دوران پس از عمل جراحی و سه‌ماهه دوم یا سوم بارداری.
محدودیت استفاده: به‌دلیل اختصاصیت پایین، در بیماران بستری معمولاً سودمند نیست، زیرا اغلب به‌علت بیماری‌های دیگر افزایش یافته است.

ب) بیومارکرهای قلبی (نشانگرهای آسیب یا کشش قلب):

در PE شدید، فشار بیش‌ازحد بر بطن راست باعث آسیب یا کشش میوکارد می‌شود که از طریق بیومارکرها قابل شناسایی است:

تروپونین (Troponin): در اثر آسیب جزئی بطن راست افزایش می‌یابد.
BNP یا NT-Pro-BNP: در پاسخ به کشش غیرطبیعی دیواره بطن راست در اثر افزایش فشار آزاد می‌شود.

ج) یافته‌های الکتروکاردیوگرام (ECG):

اگرچه الکتروکاردیوگرام (نوار قلب) به‌تنهایی برای تشخیص PE کافی نیست، اما می‌تواند علائم افزایش فشار بر بطن راست را نشان دهد.

شایع‌ترین یافته: تاکی‌کاردی سینوسی (افزایش ضربان قلب).
الگوی نسبتاً اختصاصی: S1Q3T3، شامل
- موج S عمیق در لید I
- موج Q غیرطبیعی در لید III
- موج T معکوس در لید III

الگوی شایع ایسکمی بطن راست (RV):
وجود موج T معکوس در لیدهای سینه‌ای (V1 تا V4) (شکل ۷).

روش‌های تصویربرداری غیرتهاجمی

اولتراسونوگرافی وریدی:
سونوگرافی رگ‌ها، بهترین و اصلی‌ترین روش برای پیدا کردن لخته‌های خونی (DVT) در رگ‌های پا است.

مهم‌ترین علامت وجود لخته خون (DVT) در سونوگرافی:
از دست دادن قابلیت فشرده شدن رگ، به این معنا که وقتی لخته خون در رگ‌ها وجود دارد، رگ سفت می‌شود و با فشار دادن، دیواره‌هایش روی هم جمع (کلاپس) نمی‌شوند. وقتی پزشک با دستگاه سونوگرافی یک رگ سالم را فشار می‌دهد، دیواره‌های رگ به‌راحتی روی هم خوابیده و جمع می‌شوند؛ مثل یک چشمک زدن (“wink”).

اما در DVT تازه (حاد)، رگ به دلیل وجود لخته، باد کرده و متورم می‌ماند و دیگر با فشار جمع نمی‌شود. این اصلی‌ترین نشانه وجود لخته است.

مشاهده مستقیم لخته و علائم دیگر:
اگر لخته خون به‌طور مستقیم در رگ دیده شود، تشخیص DVT قطعی‌تر است.
رگ معمولاً کمی متسع (بزرگ‌تر از حد معمول) به نظر می‌رسد و رگ‌های فرعی (کولترال) هم ممکن است دیده نشوند.

بررسی جریان خون با داپلر:
تصویربرداری داپلر به پزشک کمک می‌کند تا حرکت و جریان خون را درون رگ‌ها ببیند. در حالت عادی، اگر به عضله پشت پا فشار وارد شود (مثلاً با گرفتن نفس عمیق یا فشار دادن کاف)، الگوی جریان خون در سونوگرافی زیاد می‌شود. اما اگر رگ بر اثر DVT یا هر دلیل دیگری در لگن مسدود شده باشد، این تغییرات طبیعی جریان خون هنگام تنفس از بین می‌رود.

روش‌های جایگزین (در صورت نیاز):
اگر سونوگرافی نتواند به‌خوبی تشخیص دهد یا نتیجه آن واضح نباشد، برای اطمینان بیشتر باید از روش‌های عکس‌برداری دیگری مثل سی‌تی اسکن (CT) یا ام‌آرآی (MRI) استفاده کرد.

رونتگنوگرافی قفسه سینه:

به‌طور معمول، هنگامی‌که فردی دچار لخته در ریه (آمبولی ریه) می‌شود، عکس قفسه سینه (Chest X-ray) اغلب طبیعی یا تقریباً طبیعی به نظر می‌رسد. اما در مواردی که آمبولی ریه وجود دارد، می‌توان سه علامت زیر را در عکس مشاهده کرد:

۱. کم‌خونی موضعی (Westermark’s Sign):
در این حالت، قسمتی از ریه که دچار آمبولی شده است، به دلیل کاهش خون‌رسانی، تیره‌تر و شفاف‌تر از بخش‌های دیگر دیده می‌شود.

۲ . برآمدگی همپتون (Hampton’s Hump) :
این علامت به‌صورت یک تراکم گُوِه‌مانند (مثلثی) در کناره‌های ریه (معمولاً نزدیک پلور) دیده می‌شود. این تراکم در واقع نشان‌دهنده خون‌ریزی یا التهاب در آن ناحیه است.

۳. علامت پالّا (Palla’s Sign) :
در این حالت، شریان ریوی در سمت راست که به سمت پایین می‌رود، بزرگ‌تر و برجسته‌تر از حد نرمال دیده می‌شود. این بزرگی به دلیل فشار خون بالا در ریه (ناشی از لخته) ایجاد می‌شود.

سی‌تی اسکن قفسه سینه:

سی‌تی اسکن قفسه سینه (همراه با تزریق ماده حاجب داخل وریدی) اصلی‌ترین و بهترین روش عکس‌برداری برای تشخیص وجود لخته در ریه (PE) است.

مزایای سی‌تی اسکن در تشخیص آمبولی ریه:
جزئیات بسیار دقیق:
سی‌تی اسکن می‌تواند با وضوح بالا، حتی شاخه‌های کوچک شریان‌های ریوی (تا مرتبه ششم) را نشان دهد. وضوح این تصاویر بالاتر از آنژیوگرافی ریوی تهاجمی (روش قدیمی‌تر) است.
این تصاویر زمانی گرفته می‌شوند که بیمار برای مدت کوتاهی نفس خود را نگه می‌دارد.

بررسی قلب:
سی‌تی اسکن، تصویر بسیار خوبی از چهار حفره قلب ارائه می‌دهد.
نکته مهم: اگر در فردی که دچار آمبولی ریه است، در تصویر سی‌تی اسکن بزرگ شدن بطن راست قلب دیده شود، متأسفانه احتمال مرگ در ۳۰ روز آینده در مقایسه با کسانی که بطن راست طبیعی دارند، افزایش می‌یابد.

اسکن ریه (اسکن ونتیلاسیون/پرفیوژن):

اسکن ریه معمولاً به‌عنوان آزمایش تشخیصی ثانویه (خط دوم) برای پیدا کردن لخته در ریه استفاده می‌شود. این روش بیشتر برای بیمارانی مناسب است که نمی‌توانند از ماده حاجب برای سی‌تی اسکن استفاده کنند.

۱. اسکن پرفیوژن (بررسی خون‌رسانی):
نحوه انجام: برای این اسکن، ذرات بسیار کوچکی از یک ماده رادیواکتیو (آلبومین) به داخل رگ تزریق می‌شوند. این ذرات در شبکه‌های مویرگی ریه به دام می‌افتند.
نتیجه: هر جا که لخته خونی وجود داشته باشد، جریان خون کم یا قطع می‌شود. بنابراین، نقص یا خالی بودن در تصویر اسکن پرفیوژن نشان‌دهنده کاهش خون‌رسانی است که احتمالاً به دلیل وجود آمبولی ریه است.

۲. اسکن ونتیلاسیون (بررسی تهویه):
هدف: برای افزایش دقت تشخیص، این اسکن همراه با اسکن پرفیوژن انجام می‌شود.
نحوه انجام: بیمار یک گاز رادیواکتیو (مانند زنون یا کریپتون) را استنشاق می‌کند.
نتیجه: اگر این اسکن غیرطبیعی باشد، نشان می‌دهد که مشکلی در ورود هوا به ریه وجود دارد (مثلاً به دلیل آسم یا COPD).
این کار کمک می‌کند تا اگر نقص خون‌رسانی (پرفیوژن) دیده شد، پزشک مطمئن شود که این نقص فقط به خاطر لخته است و نه به خاطر بیماری‌های دیگر ریوی.

تفسیر نتایج اسکن (احتمال وجود آمبولی ریه):

احتمال بالا برای آمبولی ریه: این حالت زمانی تعریف می‌شود که دو یا چند ناحیه سگمنتال از ریه خون‌رسانی ضعیفی داشته باشند (نقص پرفیوژن)، اما هوای طبیعی به آنجا برسد (ونتیلاسیون طبیعی). یعنی هوا هست، اما خون نیست (که توسط لخته مسدود شده است).
ü نتیجه قاطع: اگر اسکن ریه نرمال یا تقریباً نرمال باشد، وجود آمبولی ریه بسیار بعید است. در مقابل، اگر اسکن به‌شدت مختل و غیرطبیعی باشد، احتمال وجود آمبولی ریه حدود ۹۰ درصد قطعی است.

MRI با کنتراست (ماده حاجب):

۱ . برای تشخیص لخته خون (DVT) در پا:
اگر نتایج سونوگرافی رگ‌ها واضح نباشد، ام‌آرآی با تزریق ماده حاجب (گادولینیوم) یک روش تصویربرداری بسیار عالی برای تشخیص لخته خون (DVT) در رگ‌ها محسوب می‌شود.

۲ . برای تشخیص لخته خون در ریه (آمبولی ریه):
آنژیوگرافی ریه با MRI می‌تواند لخته‌های بزرگ در ریه را که در شاخه‌های اصلی رگ‌ها قرار دارند، پیدا کند. اما این روش برای پیدا کردن لخته‌های کوچک‌تر که در شاخه‌های فرعی و ریز ریه قرار گرفته‌اند، قابل‌اطمینان نیست.

سونوگرافی قلب (اکوکاردیوگرافی):

اکوکاردیوگرافی به‌تنهایی روش قابل‌اعتمادی برای تشخیص آمبولی ریه (لخته در ریه) نیست، زیرا اکثر بیماران مبتلا به آمبولی ریه، تصویر اکوی قلب طبیعی دارند.

کاربرد اصلی اکوکاردیوگرافی:
این روش بسیار مفید است برای رد کردن یا تشخیص بیماری‌های جدی دیگری که ممکن است علائم آن‌ها شبیه به آمبولی ریه باشد، از جمله:
انفارکتوس حاد میوکارد
تامپوناد پریکارد
دایسکشن آئورت

علائم لخته در ریه در ترانس‌توراسیک (TTE):
TTE به‌ندرت می‌تواند خود لخته را به‌طور مستقیم نشان دهد. مهم‌ترین علامت غیرمستقیم آمبولی ریه در این نوع اکو، علامت مک‌کانل (McConnell’s sign) است.
علامت مک‌کانل به این معنی است که دیواره آزاد بطن راست ضعیف و کم‌تحرک است (هایپوکینزی)، در حالی که نوک بطن راست یا همان آپکس، حرکت طبیعی یا حتی زیادتر از حد طبیعی دارد (هایپرکینزی).

اکوی از راه مری (TEE):
چه زمانی استفاده می‌شود؟ در شرایطی که امکان انجام سی‌تی اسکن وجود ندارد، مثلاً وقتی بیمار نارسایی کلیوی دارد یا به ماده حاجب (کنتراست) حساسیت شدید نشان می‌دهد.
توانایی تشخیص: این روش می‌تواند لخته‌های موجود در شریان‌های اصلی ریوی (شریان اصلی راست، شریان اصلی چپ و محل انشعاب شریان ریه) را با دقت بیشتری تشخیص دهد.

روش‌های تشخیصی تهاجمی

این روش‌ها معمولاً زمانی استفاده می‌شوند که روش‌های ساده‌تر (مثل سونوگرافی یا سی‌تی‌اسکن) کافی نباشند یا نیاز به درمان فوری از طریق رگ وجود داشته باشد.

۱. آنژیوگرافی ریه:
سی‌تی‌اسکن قفسه سینه (با ماده حاجب) عملاً جای آنژیوگرافی تهاجمی ریه را در تشخیص آمبولی ریه گرفته است.
این روش تشخیصی که بر پایه کاتتر است، اکنون بیشتر برای این افراد استفاده می‌شود:
بیمارانی که سی‌تی‌اسکن قفسه سینه آن‌ها نتیجه واضحی ندارد.
بیمارانی که قرار است تحت درمان‌های مداخله‌ای قرار بگیرند، مثلاً برای لیز لخته با استفاده از کاتتر.

تشخیص آمبولی ریه:
وجود آمبولی ریه زمانی قطعی است که در تصویر، نقص پرشدگی (ناحیه خالی که ماده حاجب به آن نرسیده) در بیش از یک عکس دیده شود.

علائم ثانویه (کمکی):
انسداد ناگهانی رگ‌ها (قطع شدن مسیر رگ).
کمبود خون‌رسانی یا کاهش تعداد عروق در یک ناحیه از ریه.
فاز شریانی طولانی (تأخیر در پر شدن رگ‌ها) و وجود رگ‌های محیطی پیچ‌درپیچ و باریک‌شده.

فلبوگرافی با کنتراست:
سونوگرافی رگ‌ها (اولتراسونوگرافی وریدی) عملاً جایگزین فلبوگرافی با کنتراست شده و به روش اصلی تشخیص لخته در رگ‌های پا (DVT) تبدیل شده است.
با این حال، فلبوگرافی با کنتراست همچنان زمانی کاربرد دارد که قرار است یک اقدام درمانی تهاجمی روی رگ‌ها انجام شود.