فضای پلور بین ریه و دیوارهی قفسهی سینه قرار دارد و معمولاً شامل یک لایهی بسیار نازک مایع است که مانند یک سیستم اتصال عمل میکند. این فضا معمولاً با فشار منفی حدود –۳ تا –۵ سانتیمتر آب حفظ میشود، زیرا تعادل بین کشش الاستیک ریه با پردهی جنب احشایی و فشار گسترشی دیوارهی قفسهی سینه با پردهی جنب دیوارهای برقرار است. ورود باکتریها، سلولهای التهابی یا سرطانی، یا هوا، خون یا شیرابه به این فضا میتواند باعث بیماریهای جدی شود.
پلورال افیوژن
پلورال افیوژن زمانی ایجاد میشود که مقدار مایع در فضای پلور بیشتر از حد طبیعی باشد.
علتها
در شرایط طبیعی، مایع از مویرگهای پردهی جنب دیوارهای وارد فضای پلور میشود و توسط لنفها دفع میگردد. مایع همچنین میتواند از فضای بینابینی ریه از طریق پردهی جنب احشایی یا از حفرهی شکم از طریق سوراخهای کوچک دیافراگم وارد شود. سیستم لنفاوی توانایی جذب تا ۲۰ برابر مایع طبیعی را دارد. فشارهای هیدرواستاتیک و آنکوتیک نقش مهمی در این تعادل دارند.
افیوژن زمانی ایجاد میشود که این تعادل به هم بخورد و مایع بیشتری تولید شود که لنفها نتوانند آن را دفع کنند. سالانه حدود ۱.۵ میلیون نفر در آمریکا دچار پلورال افیوژن میشوند. شایعترین علامت آن تنگی نفس و گاهی درد قفسهی سینه است.
روش تشخیص
بیمارانی که مشکوک به افیوژن هستند باید تحت تصویربرداری قفسهی سینه قرار گیرند تا وسعت افیوژن مشخص شود. عکس اشعه ایکس با حالت جانبی هنوز در بسیاری از مناطق استاندارد است، اما سونوگرافی و سیتیاسکن قفسهی سینه ابزارهای مهمی برای شناسایی ویژگیهای افیوژن و هدایت نمونهبرداری یا تخلیه محسوب میشوند.
پس از تشخیص افیوژن، باید علت آن مشخص شود. اولین قدم تعیین نوع افیوژن است: ترانسوداتی یا اگزووداتی، که با توراسنتز انجام میشود.
- افیوژن ترانسوداتی: ناشی از تغییرات سیستمیک مانند فشارهای هیدرواستاتیک و آنکوتیک است که بر تشکیل و جذب مایع پلور تأثیر میگذارند. شایعترین علتها در آمریکا نارسایی قلب چپ و سیروز کبدی هستند.
- افیوژن اگزووداتی: ناشی از اختلال در عوامل محلی است. شایعترین علتها عبارتاند از: ذاتالریه باکتریایی، سرطان، عفونت ویروسی و آمبولی ریوی.
تشخیص نوع افیوژن مهم است، زیرا افیوژنهای اگزووداتی نیاز به بررسیهای بیشتری دارند تا علت دقیق مشخص شود.
برای تشخیص نوع افیوژن، سطح لاکتات دهیدروژناز (LDH) و پروتئین در مایع پلور اندازهگیری میشود:
افیوژن اگزووداتی حداقل یکی از معیارهای زیر را دارد:
- نسبت پروتئین مایع پلور به پروتئین سرم > ۰.۵
- نسبت LDH مایع پلور به LDH سرم > ۰.۶
- LDH مایع پلور بیش از دو سوم حد بالای طبیعی سرم
افیوژن ترانسوداتی هیچکدام از این معیارها را ندارد.
این معیارها حدود ۲۵٪ از افیوژنهای ترانسوداتی را به اشتباه به عنوان افیوژن اگزووداتی تشخیص میدهند (pseudoexudates) و اغلب این اشتباه با «ترانسودات دیورتیکخورده» مرتبط است. اگر یک یا چند معیار افیوژن اگزووداتی برقرار باشد و بیمار از نظر بالینی شرایطی داشته باشد که باعث افیوژن ترانسوداتی میشود، میتوان از معیارهای جایگزین استفاده کرد. گرادیان پروتئین سرم به مایع پلور (SPPG) ” مخفف Serum-Pleural fluid Protein Gradient (SPPG) به انگلیسی «Serum – Pleural fluid Protein Gradient» است.
معادل فارسی آن «گرادیان (تفاضل) پروتئین سرم و مایع پلور» میشود.
تعریف
SPPG بیانگر تفاضل (گرادیان) غلظت پروتئین در سرم خون و غلظت پروتئین در مایع پلور (فضای بین پردههای ریه) است ” و گرادیان آلبومین سرم به مایع پلور (SPAG) ” SPAG مخفف عبارت انگلیسی:
Serum–Pleural fluid Albumin Gradient ترجمه فارسی: گرادیان (تفاضل) آلبومین سرم و مایع پلور
تعریف SPAG
SPAG شاخصی است که اختلاف غلظت آلبومین بین سرم خون و مایع پلور را نشان میدهد. ” به ترتیب بیش از ۳.۱ و ۱.۲ گرم بر دسیلیتر، میتوانندpseudoexudates را با حساسیت ۱۰۰٪ در نارسایی قلبی و ۹۹٪ در هپاتوتوراکس شناسایی کنند. همچنین افزایش کلسترول مایع پلور، به ویژه همراه با LDH بالا، برای تأیید افیوژن اگزووداتی واقعی به کار میرود. (((بد توضیح داده شده است. SPPG بیش از ۳.۱ و SPAG بیش از ۱.۲ منظور است.)))
علاوه بر توصیف ظاهر مایع پلور، آزمایشهای زیر باید انجام شوند: سطح گلوکز، شمارش سلولها، مطالعات میکروبیولوژیک و سیتولوژی. بسته به وضعیت بالینی، آزمایشهای تشخیصی خاص بیماری نیز قابل انجام هستند.
افیوژن ناشی از نارسایی قلبی
شایعترین علت افیوژن پلور، اختلال عملکرد بطن چپ است. افزایش فشار دهلیز چپ و فشار وریدهای ریوی باعث تجمع مایع در فضای بینابینی ریه میشود، بخشی از آن از طریق پردهی جنب احشایی وارد فضای پلور میگردد (نمونه کلاسیک افزایش فشار هیدرواستاتیک) و ظرفیت لنفهای پردهی جنب دیوارهای برای دفع مایع را تحت فشار قرار میدهد.
در بیماران مبتلا به نارسایی قلبی، اگر افیوژنها دوطرفه و هماندازه نباشند، بیمار تب داشته باشد یا درد پلوریتی داشته باشد، توراسنتز تشخیصی انجام میشود تا مشخص شود افیوژن ترانسوداتی است. در غیر این صورت، ابتدا نارسایی قلبی درمان میشود. اگر افیوژن با وجود درمان ادامه یابد، توراسنتز تشخیصی انجام میشود. سطح NT-proBNP ” NT-proBNP مخفف عبارت انگلیسی:
N-terminal pro–B-type Natriuretic Peptide
ترجمه فارسی:
پپتید ناتریورتیک نوع B پرو–انتهایی (N-terminal)
تعریف و نقش فیزیولوژیک
NT-proBNP یکی از شاخصهای زیستی (biomarkers) مهم در ارزیابی عملکرد قلب است.
وقتی عضله بطن چپ قلب در اثر فشار یا حجم زیاد کشیده میشود (مثلاً در نارسایی قلبی)، سلولهای میوکارد پیشهورمونی به نام proBNP ترشح میکنند.
این پیشهورمون به دو قسمت تقسیم میشود:
- BNP (فعال) → باعث گشاد شدن عروق و دفع سدیم از کلیهها (اثر ناتریورتیک).
- NT-proBNP (غیرفعال) → در خون باقی میماند و قابل اندازهگیری است.
بنابراین NT-proBNP یک شاخص غیرمستقیم از فشار و کشش بطن چپ است.” مایع پلور بالاتر از ۱۵۰۰ pg/mL نشاندهنده افیوژن ثانویه به نارسایی قلبی احتقانی است و با مقادیر سرمی آن همخوانی دارد.
افیوژن پارانومونیک
افیوژنهای پارانومونیک (PPE) ” PPE = Parapneumonic Effusion
مخفف انگلیسی: Parapneumonic Effusion
ترجمه فارسی: افیوژن پاراپنومونیک یا تجمع مایع پلور مرتبط با ذاتالریه
تعریف
PPE به تجمع مایع در فضای پلور گفته میشود که در اثر عفونت باکتریایی ریه (پنومونی) ایجاد میشود.
در واقع، وقتی عفونت ریه به پرده پلور گسترش یابد، باعث التهاب پلور و تجمع مایع در آن ناحیه میشود.” ممکن است تا ۵۰٪ بیماران مبتلا به پنومونی جامعهگیر را درگیر کنند و شایعترین علت افیوژن اگزووداتی در آمریکا هستند. PPEها معمولاً واکنشی هستند و باکتریها در کشت شناسایی نمیشوند. در ۱۰٪ بیماران، عفونت فضای پلور رخ میدهد که به PPE پیچیده یا آمپیما (افیوژن فیبرینو-چرکی یا چرکی شدید) تبدیل میشود.
بیماران مبتلا به پنومونی باکتریایی و افیوژن پلور ممکن است با تب حاد، درد پلوریتی، خلط و لکوسیتوز مراجعه کنند. بیماران با عفونتهای بیهوازی ممکن است بیماری زیرحاد با کاهش وزن، لکوسیتوز، کمخونی خفیف و سابقهای از عوامل مستعدکننده آسپیراسیون داشته باشند. در این بیماران، ممکن است نفوذ ریه کم باشد اما افیوژن بزرگی وجود داشته باشد.
هرگاه بیمار با پنومونی باکتریایی بررسی شود، باید احتمال PPE در نظر گرفته شود. در صورت وجود مایع پلور قابل توجه، معمولاً توراسنتز برای رد عفونت انجام میشود. وجود مایع پلور آزاد را میتوان با رادیوگرافی جانبی، CT یا سونوگرافی نشان داد. بهطور سنتی، حداقل ۱۰ میلیمتر مایع آزاد در فیلم جانبی برای انجام ایمن توراسنتز کافی است. امروزه هدایت توسط CT یا سونوگرافی امکان تشخیص بهتر ایمنی توراسنتز و احتمال PPE پیچیده (معمولاً با لوکولاسیون یا سپتاسیون مشخص میشود) را فراهم میکند، که انجام توراسنتز کنار تخت را دشوارتر میکند. (((بهتر است تصویر ۳۰۵-۲ برای درک CT اورده شود)))
عوامل نشاندهنده نیاز احتمالی به تخلیه پیشرفته فضای پلور به ترتیب اهمیت عبارتند از: (((به ترتیب اهمیت اشتباه است. در واقع لیست به ترتیب از کم اهمیت ترین به بیشترین اهمیت مرتب شده است.)))
- مایع پلور لوکولهشده
- pH مایع پلور کمتر از ۷.۲۰
- گلوکز مایع پلور کمتر از ۳.۳ mmol/L (کمتر از ۶۰ mg/dL)
- مثبت بودن رنگآمیزی گرم یا کشت مایع پلور
- وجود چرک آشکار در فضای پلور
افزایش LDH مایع پلور (>۹۰۰ IU/L) یکی دیگر از نشانههایی است که ممکن است نیاز به تخلیه مایع پلور را نشان دهد.
افیوژنها میتوانند از افیوژن اگزووداتی به مرحله فیبرینو-چرکی و سپس به مرحله سازمانیافته (pleural peel یا پوسته پلور) پیشرفت کنند. اگر مایع فیبرینو-چرکی باشد و با توراسنتز نتوان آن را بهطور کامل تخلیه کرد، باید به جایگذاری لوله قفسهی سینه برای تخلیه و احتمالاً تزریق ترکیب یک عامل فیبرینولیتیک (مثلاً tPA، ۱۰ میلیگرم) و دئوکسیریبونوکلئاز (۵ میلیگرم) یا انجام توراکوسکوپی برای شکستن چسبندگیها فکر شود. اگر این اقدامات مؤثر نباشند، جراحی دکورتیزاسیون باید در نظر گرفته شود. (((بهتر است تصویر pleural rind (305-3) در این محل برای فهم بهتر اضافه شود)))
ریهی گرفتار (trapped lung)، یعنی ریهای که نمیتواند دوباره باز شود، ممکن است ایجاد شود اگر پوستهی فیبروتیک محدودکنندهای اطراف پردهی جنب احشایی شکل بگیرد، معمولاً در بیماری طولانیمدت پلور-ریوی. اندازهگیری فشار پلور هنگام توراسنتز (pleural manometry) میتواند در تأیید ریهی گرفتار کمک کند، اما پوسته ضخیم پلور، وجود هوا در تصویربرداری قفسهی سینه پس از توراسنتز (pneumothorax ex vacuo) و بازگشت سریع افیوژن پس از تخلیه، نشانههایی هستند که نشان میدهند ریه بدون دکورتیزاسیون باز نخواهد شد.
افیوژن ثانویه به بدخیمی
افیوژنهای پلورال بدخیم دومین نوع شایع افیوژن اگزووداتی هستند. سه توموری که تقریباً ۷۵٪ تمام افیوژنهای پلورال بدخیم را ایجاد میکنند، کارسینوم ریه، کارسینوم پستان و لنفوم هستند. حضور افیوژن معمولاً پیشآگهی ضعیف (<۶ ماه بقا) را نشان میدهد. بیشتر بیماران از تنگی نفس شکایت دارند که اغلب با اندازه افیوژن تناسب ندارد. مایع پلور معمولاً اگزووداتی است (هرچند به ندرت میتواند ترانسوداتی باشد) و سطح گلوکز آن ممکن است در صورت بار بالای تومور در فضای پلور کاهش یابد.
تشخیص معمولاً از طریق سیتولوژی مایع پلور انجام میشود. اگر آزمایش اولیه سیتولوژیک منفی باشد، نمونهبرداری با سوزن هدایتشده توسط CT یا سونوگرافی از ضخیم شدن یا گرههای پلور میتواند تشخیص را تأیید کند. در نهایت، اگر احتمال بدخیمی قوی باشد، بیوپسی توراکوسکوپی قطعیترین روش است.
در بیشتر موارد، بیماران مبتلا به افیوژن پلور بدخیم بهصورت علامتی درمان میشوند، زیرا وجود افیوژن نشاندهنده بیماری منتشر است و بیشتر بدخیمیهای مرتبط با افیوژن پلور با شیمیدرمانی قابل درمان نیستند. اگر کیفیت زندگی بیمار به دلیل تنگی نفس مختل شده باشد و توراسنتز درمانی تنگی نفس را برطرف نکند، یکی از اقدامات زیر باید مدنظر قرار گیرد:
- قرار دادن کاتتر کوچک دائمی برای تخلیه منظم در منزل (که تنگی نفس را بهبود میبخشد)
- توراکوستومی با لوله همراه با تزریق یک عامل اسکلروزکننده (pleurodesis شیمیایی) یا توراکوسکوپی با تخلیه افیوژن و pleurodesis جراحی
مزوتلیوما
مزوتلیوماهای بدخیم تومورهای اولیهای هستند که از سلولهای مزوتلیالی که فضای پلور را میپوشانند منشأ میگیرند؛ بیشتر آنها با مواجهه با آسبستوس مرتبط هستند. شیوع این بیماری به دلیل کاهش مواجهه با آسبستوس کاهش یافته است. بیماران اغلب با درد قفسهی سینه و تنگی نفس مراجعه میکنند. رادیوگرافی قفسهی سینه افیوژن پلور، ضخیم شدن عمومی پلور و کاهش حجم نیمهی قفسهی سینه را نشان میدهد. تشخیص معمولاً با بیوپسی سوزنی هدایتشده توسط تصویربرداری یا توراکوسکوپی انجام میشود.
هپاتیک هیدروتوراکس
افیوژنهای پلور در حدود ۵٪ بیماران مبتلا به سیروز و آسیت دیده میشوند. مکانیسم اصلی، حرکت مستقیم مایع پریتونئال از طریق سوراخهای کوچک دیافراگم به فضای پلور است. آسیت شایع است و افیوژن معمولاً در سمت راست قرار دارد و اغلب به اندازهای بزرگ است که باعث تنگی نفس شدید میشود. مانند مایع آسیت، این افیوژن معمولاً پروتئین کمی دارد (ترانسوداتی) اما میتواند به آمپیما باکتریایی خودبهخودی تبدیل شود. درمان همانند درمان آسیت است، اما اگر افیوژن مکرر یا پایدار باشد، پلورودزیس، شنت داخلکبدی پورتواسپاسمیک یا پیوند کبد ممکن است لازم شود.
افیوژن ثانویه به آمبولی ریوی
تشخیص شایعاً نادیده گرفتهشده در بیماران با افیوژن پلور ناشناخته، آمبولی ریوی است. شایعترین علامت، تنگی نفس است. مایع پلور تقریباً همیشه اگزووداتی است. تشخیص اغلب با آنژیوگرافی CT انجام میشود. درمان بیمار مبتلا به افیوژن پلور ناشی از آمبولی ریوی مشابه درمان هر بیمار مبتلا به آمبولی ریوی است. اگر پس از درمان با آنتیکوآگولانت حجم افیوژن افزایش یابد، ممکن است بیمار دچار آمبولی تکراری یا عارضهای مانند هموتوراکس یا عفونت پلور شده باشد.
پلوریت/افیوژن سل
در بسیاری از مناطق جهان، شایعترین علت افیوژن اگزووداتی، سل (TB) است، اما افیوژنهای سل نسبتاً در ایالات متحده نادر هستند. افیوژنهای پلور سل معمولاً با سل اولیه مرتبط بوده و عمدتاً به دلیل واکنش حساسیت بیش از حد به پروتئین سل در فضای پلور ایجاد میشوند. بیماران با پلوریت سل معمولاً تب، کاهش وزن، تنگی نفس و/یا درد پلوریتی دارند. مایع پلور اگزووداتی و عمدتاً لنفوسیتی است. تشخیص با نشان دادن سطح بالای نشانگرهای سل در مایع پلور (آدنوزین دآمیناز >۴۰ IU/L یا اینترفرون γ >۱۴۰ pg/mL) مطرح میشود.
تشخیص با کشت مایع پلور برای باسیلهای اسید-فست، بیوپسی سوزنی پلور یا توراکوسکوپی انجام میشود. بیوپسی سوزنی هدایتشده جایگزین بیوپسی بسته شده است، مگر در مناطقی که سل شایع است. بازده کشت بیوپسی پلور بالاتر از مایع پلور است. درمان پلور و ریه در سل مشابه است.
افیوژن ثانویه به عفونت ویروسی
عفونتهای ویروسی احتمالاً مسئول درصد قابل توجهی از افیوژنهای اگزووداتی ناشناخته هستند. در بسیاری از سریها، حدود ۲۰٪ از افیوژنهای اگزووداتی بدون تشخیص باقی میمانند و معمولاً خودبهخود برطرف میشوند و عارضه طولانیمدت ندارند. بنابراین اگر بیمار بالینی در حال بهبود باشد، نباید در تلاش برای تشخیص بیش از حد تهاجمی عمل کرد.
کیلوتوراکس
کیلوتوراکس زمانی رخ میدهد که مجرای توراسیک آسیب دیده و شیل در فضای پلور تجمع مییابد. شایعترین علت، تروما (اغلب جراحی قفسهی سینه) است، اما ممکن است ناشی از تومورها در مدیاستینوم نیز باشد. بیماران ممکن است با تنگی نفس مراجعه کنند و اغلب افیوژن بزرگی در رادیوگرافی قفسهی سینه دیده میشود. توراسنتز معمولاً مایع شیریرنگ را نشان میدهد و آنالیز بیوشیمیایی سطح تریگلیسیرید بیش از ۱.۲ mmol/L (۱۱۰ mg/dL) را تأیید میکند.
بیمارانی که کیلوتوراکس دارند و تروما مشخصی ندارند، باید لنفانژیوگرام و CT قفسهی سینه برای بررسی مدیاستینوم و لنفادنوپاتی انجام دهند. درمان انتخابی بیشتر کیلوتوراکسها شامل قرار دادن لوله قفسهی سینه، تجویز اوکترید و اصلاح رژیم غذایی برای حذف چربی خوراکی است. اگر این روشها مؤثر نباشند، انسداد ترانسآبدومینال مجرای توراسیک اکثر کیلوتوراکسها را کنترل میکند. درمان جایگزین، لیگاسیون مجرای توراسیک است. بیماران نباید از تخلیه طولانیمدت با لوله قفسهی سینه استفاده کنند، زیرا این امر میتواند منجر به سوءتغذیه و نقص ایمنی شود.
هموتوراکس
وقتی توراسنتز تشخیصی مایع پلور خونآلود را نشان دهد، باید هماتوکریت مایع پلور اندازهگیری شود. اگر هماتوکریت مایع پلور بیش از نصف هماتوکریت خون محیطی باشد، بیمار مبتلا به هموتوراکس در نظر گرفته میشود. بیشتر هموتوراکسها ناشی از تروما هستند؛ سایر علل شامل پارگی رگ خونی یا تومور میشوند.
اکثر بیماران مبتلا به هموتوراکس باید با توراکوستومی لوله درمان شوند تا خونریزی به طور مداوم کنترل و کمّیسازی شود. اگر خونریزی از پارگی پردهی پلور باشد، نزدیک کردن دو سطح پلور معمولاً خونریزی را متوقف میکند. اگر خونریزی پلور بیش از ۲۰۰ میلیلیتر در ساعت باشد، باید به آمبولیزاسیون کویل آنژیوگرافیک، توراکوسکوپی یا توراکوتومی فکر کرد.
علل متفرقه افیوژن پلور
علل متعددی برای افیوژن پلور وجود دارند:
- افزایش آمیلاز مایع پلور، احتمال پارگی مری یا بیماری پانکراس را مطرح میکند.
- تب، حضور سلولهای پلیمورفونوکلئر در مایع پلور و ریه سالم، احتمال آبسه داخل شکمی را نشان میدهد.
- افیوژن پلور ناشی از آزبستوس تشخیص حذف سایر علل است.
- تومورهای خوشخیم تخمدان میتوانند باعث آسیت و افیوژن پلور شوند (سندروم Meigs)؛ همچنین سندروم تحریک بیش از حد تخمدان.
- برخی داروها میتوانند باعث افیوژن پلور شوند؛ مایع مرتبط ممکن است ائوزینوفیلیک باشد.افیوژن پلور معمولاً پس از جراحی بایپس شریان کرونری (CABG)” CABG مخفف عبارت انگلیسی:
Coronary Artery Bypass Graft
ترجمه فارسی:
جراحی بایپس شریان کرونر
یا بهطور رایجتر: عمل قلب باز بایپس عروق کرونر
تعریف
CABG نوعی عمل جراحی قلب است که برای دور زدن (bypass) رگهای کرونری مسدود یا تنگ شده انجام میشود.
در این روش، جراح از یک رگ سالم از بدن (مانند ورید صافن از پا یا شریان مامری داخلی از قفسه سینه) استفاده میکند تا خون را از مسیر جدیدی به عضله قلب برساند و از ناحیه انسداد عبور دهد. ” رخ میدهد. افیوژنهای هفتههای اول پس از CABG معمولاً سمت چپ و خونآلود، دارای تعداد زیادی ائوزینوفیل و پاسخدهنده به یک یا دو توراسنتز درمانی هستند. افیوژنهای پس از چند هفته اول CABG معمولاً سمت چپ و زرد روشن، با غالبیت لنفوسیتی و تمایل به بازگشت هستند.
- سایر مداخلات پزشکی که میتوانند افیوژن پلور ایجاد کنند شامل جراحی شکم، رادیوتراپی، پیوند کبد، ریه یا قلب و عوارض ناشی از قرار دادن خط مرکزی داخل عروقی است.
پنوموتوراکس
پنوموتوراکس به معنای حضور گاز در فضای پلور است:
- پنوموتوراکس خودبهخودی بدون آسیب قبلی به قفسهی سینه رخ میدهد.
- اولیه: در غیاب بیماری ریوی زمینهای
- ثانویه: در حضور بیماری ریوی
- پنوموتوراکس تروماتیک: ناشی از آسیب نفوذی یا غیرنفوذی قفسهی سینه
- پنوموتوراکس تنشی: فشار مثبت در فضای پلور در طول چرخه تنفسی
پنوموتوراکس خودبهخودی اولیه
علت معمول، پارگی بلبهای پلور آپیکال است، فضاهای کیستیک کوچک زیر یا داخل پردهی جنب احشایی. تقریباً نیمی از بیماران دچار پنوموتوراکس اولیه، عود خواهند داشت. بزرگسالان بدون علامت یا با علائم خفیف میتوانند تحت مدیریت محافظهکارانه با مشاهده دقیق قرار بگیرند. بیماران کمخطر با حمایت مناسب میتوانند به صورت سرپایی مدیریت شوند. در غیر این صورت، درمان اولیه توصیهشده، آسپیراسیون با سوزن یا تخلیه با لوله است. اگر ریه باز نشود یا پنوموتوراکس عود کند، توراکوسکوپی با استپلینگ بلبها و پلورودزیس معمولاً انجام میشود. توراکوسکوپی یا توراکوتومی با پلورودزیس جراحی تقریباً ۱۰۰٪ در جلوگیری از عود موفق است.
پنوموتوراکس ثانویه
اکثر پنوموتوراکسهای ثانویه ناشی از بیماری مزمن انسدادی ریه هستند، اما در تقریباً هر بیماری ریوی گزارش شده است. پنوموتوراکس در بیماران با بیماری ریوی ممکن است تهدیدکنندهتر باشد زیرا ذخیره ریوی کافی ندارند. تقریباً همه بیماران با پنوموتوراکس ثانویه باید با تخلیه لوله درمان شوند. بسیاری نیاز به توراکوسکوپی یا توراکوتومی با استپلینگ بلبها و پلورودزیس جراحی خواهند داشت. اگر بیمار کاندید عمل جراحی نباشد یا آن را نپذیرد، پلورودزیس شیمیایی باید در نظر گرفته شود.
پنوموتوراکس تروماتیک
پنوموتوراکسهای تروماتیک میتوانند ناشی از آسیب نفوذی یا غیرنفوذی قفسهی سینه باشند. معمولاً این پنوموتوراکسها با تخلیه لوله درمان میشوند، مگر اینکه بسیار کوچک باشند. اگر هموپنوموتوراکس وجود داشته باشد، ممکن است یک لوله در قسمت بالای نیمهی قفسهی سینه برای تخلیه هوا و لولهای دیگر در قسمت پایین برای تخلیه خون قرار داده شود.
پنوموتوراکس ایتروژنیک نوعی پنوموتوراکس تروماتیک است که شیوع آن در حال افزایش است. شایعترین علل آن شامل آسپیراسیون سوزنی از قفسهی سینه، توراسنتز و عوارض ناشی از قرار دادن کاتترهای ورید مرکزی است. بیشتر موارد را میتوان با اکسیژن مکمل یا آسپیراسیون مدیریت کرد، اما اگر این روشها موفق نباشند، تخلیه با لوله باید انجام شود.
پنوموتوراکس تنشی
این وضعیت معمولاً در طول ونتیلاسیون مکانیکی یا اقدامات احیایی رخ میدهد. فشار مثبت در فضای پلور تهدیدکننده زندگی است، زیرا باعث میشود تهویه بهشدت مختل شود و فشار مثبت به مدیاستینوم منتقل شود، که نتیجه آن کاهش بازگشت وریدی به قلب و کاهش برونده قلبی است. دشواری در تهویه هنگام احیا یا فشار بالای حداکثری تنفسی در ونتیلاسیون مکانیکی، تشخیص را بهشدت مطرح میکند.
تشخیص با معاینه فیزیکی انجام میشود و شامل بزرگ شدن نیمهی قفسهی سینه بدون صداهای تنفسی، رزونانس زیاد به ضربه، جابجایی مدیاستینوم به سمت مقابل و افت فشار خون است. پنوموتوراکس تنشی یک اورژانس پزشکی است و باید فوراً درمان شود. اگر فشار در فضای پلور آزاد نشود، بیمار احتمالاً به دلیل کاهش برونده قلبی یا هیپوکسمی شدید خواهد مرد.
برای درمان، یک سوزن با قطر بزرگ باید از طریق فضای بیندندهای قدامی دوم وارد فضای پلور شود. اگر پس از ورود سوزن مقدار زیادی هوا خارج شود، تشخیص تأیید میشود. سوزن باید در محل باقی بماند تا زمانی که لوله قفسهی سینه قرار داده شود.
