مقدمه و تعریف جامع هموپتیزی
به خروج خون از دستگاه تنفس تحتانی به دنبال سرفه هموپتیزی(Hemoptysis) اطلاق میشود. تشخیص افتراقی این وضعیت با منابع خونریزی دهانی، حلقی یا دستگاه گوارش(هماتز) بسیار حیاتی است. مدیریت صحیح بر اساس میزان خونریزی و وضعیت پایداری بیمار صورت میگیرد.
هموپتیزی غیرکشنده(Non-massive Hemoptysis)
این درسنامه به طور خاص بر مدیریت هموپتیزی غیرکشنده(Non-massive Hemoptysis) تمرکز دارد; شکلی که پایدارترین و شایعترین نوع این سندرم تلقی میشود.
دستهبندی حجم خونریزی در هموپتیزی
مبنای اولیه تصمیمگیریها دستهبندی براساس حجم خون خروجی در یک دوره درمانی ۲۴ ساعته است:
نوع حجم تقریبی در ۲۴ ساعت وضعیت بالینی و فوریت مداخله
غیرکشنده(Non-massive) >200ml بیمار معمولا پایدار است؛ راه هوایی تهدید نمیشود. تمرکز بر تشخیص علت زمینهای است.
متوسط(Moderate) ۲۰۰-500ml نیاز به ارزیابی و بستری فوری دارد؛ هرچند ممکن است راه هوایی در ابتدا حفظ شود.
کشنده(Massive) <500ml یا هر میزان خونی که تهدید کننده راه هوایی باشد اورژانس پزشکی واقعی با نیاز به Intubation (خطر آسپیراسیون) و اقدامات احیای فوری(حمایت تنفسی).
مدیریت هموپتیزی (Hemoptysis Management):
نحوه افتراق هموپتیزی از خونریزی GI و اپیستاکسی:
افتراق هموپتیزی از خونریزی دستگاه گوارش (GI) و اپیستاکسی (خونریزی بینی)، بر اساس ویژگیهای ظاهری خون و سابقه بیمار انجام میشود. در هموپتیزی، خون به طور معمول کفآلود، روشن یا صورتی و قلیایی (آلکالین) است و با سرفه همراه است. در مقابل، خونریزی دستگاه گوارش(Hematemesis) اغلب به صورت خون دلمه شده، تیره (قهوهای یا سیاه به دلیل اسید معده) و اسیدی است و با تهوع و استفراغ همراه میباشد. اپیستاکسی به طور معمول به صورت خونریزی از بینی یا پشت حلق گزارش میشود، که بیمار آن را میبلعد و سپس سرفه میکند یا بیرون میاندازد؛ ای شرایط با منشأ ریوی یا گوارشی همراه نیست. معاینه دقیق حفره بینی و دهان و بررسی pH خون (اگرچه در عمل بالینی کمتر رایج است) میتواند به افتراق کمک کند.
تعریف هموپتیزی Massive:
هموپتیزی Massive (شدید) به معنای خونریزی ریوی با حجم بالا است؛ که میتواند جان بیمار را تهدید کند. اگرچه تعاریف دقیقی برای حجم وجود دارد (مانند بیش از ۱۰۰ تا ۶۰۰ میلیلیتر در ۲۴ ساعت)، مهمترین جنبه تعریف آن، تهدید راههای هوایی و تبادل گازی است. به دلیل وجود خون در فضای مرده، حتی مقادیر کمتر (به طور مثال ۲۰۰ میلیلیتر) میتواند در صورت اختلال عملکرد ریوی زمینهای یا سرعت بالای خونریزی، سبب آسفیکسی و نارسایی تنفسی شود. در عمل، هرگونه خونریزی که باعث بیثباتی همودینامیک یا اختلال در تنفس شود، به عنوان هموپتیزی شدید تلقی شده و نیازمند اقدام فوری است.
ریسک فاکتورهای هموپتیزی:
ریسک فاکتورهای هموپتیزی، اغلب همان بیماریهای زمینهای هستند؛ که به مجاری هوایی یا عروق ریه آسیب میرسانند. این عوامل شامل:
- عفونتهای مزمن مانند برونشکتازی (شایعترین علت در بسیاری از مناطق)
- سل (TB)
- عفونتهای قارچی (آسپرژیلوز)
هستند، که باعث التهاب و فرسایش عروق برونشیال میشوند.
سایر ریسک فاکتورها:
- تومورهای بدخیم (سرطان ریه)
- اختلالات عروقی (مانند ناهنجاریهای شریانی-وریدی)
- بیماریهای خودایمنی با درگیری کلیه و ریه (سندرم رنال-ریوی)
- کوآگولوپاتیها (اختلالات انعقادی)
علت بررسی CXR ،CBC ،U/A ،Creatinine ،INR ،PTT:
CXR (رادیوگرافی قفسه سینه):
اولین قدم تصویربرداری است؛ که علتهای آشکار مانند تودهها، حفرهها (در سل)، ارتشاحها (در پنومونی) یا افیوژن پلورال را شناسایی میکند و محل تقریبی خونریزی را مشخص میسازد.
CBC (شمارش کامل خون):
برای ارزیابی شدت خونریزی (اندازهگیری هموگلوبین و هماتوکریت) و بررسی شواهد عفونت (گلبولهای سفید) یا اختلال، در توانایی لختهسازی (پلاکتها) ضروری است.
U/A (آنالیز ادرار) و Creatinine:
این آزمایشها برای بررسی سندروم رنال-ریوی ضروری هستند. وجود گلبول قرمز در ادرار (هماچوری) همراه با افزایش کراتینین نشاندهنده درگیری کلیه (مانند سندرم گودپاسچر یا گرانولوماتوز همراه با پلیآنژئیت) است؛ که میتواند علت هموپتیزی باشد.
INR و PTT:
این آزمایشهای انعقادی برای ارزیابی خطر خونریزی در اثر اختلالات انعقادی، بیماری کبدی یا مصرف داروهای ضدانعقاد (مانند وارفارین) انجام میشوند؛ تا در صورت لزوم، قبل از هرگونه اقدام تهاجمی تصحیح شوند.
محافظت از راههای هوایی و راههای انجام آن:
محافظت از راههای هوایی به معنای جلوگیری از ورود خون، از ریه خونریزیدهنده به راههای هوایی سالم، و جلوگیری از آسفیکسی (خفگی) است؛ که شایعترین علت مرگ در هموپتیزی شدید است. این اقدام با هدف جداسازی ریه خونریزیدهنده از ریه سالم انجام میشود. راههای انجام آن شامل:
- قرار دادن بیمار در وضعیتی که ریه خونریزیدهنده در پایین باشد (وضعیت جانبی)، برای استفاده از جاذبه
- اقدامات تهاجمی مانند: لوله گذاری انتخابی برونش (استفاده از لوله نایژهای یکطرفه یا لوله با دو لومن) برای تهویه ریه سالم و جلوگیری از آسپیراسیون
میباشد.
آمبولیزاسیون یا رزکشن (جراحی) چطور انجام میشود؟
آمبولیزاسیون یک روش رادیولوژی مداخلهای است؛ که به طور معمول به صورت اولویت اول درمانی برای هموپتیزی شدید به کار میرود. پزشک با هدایت یک کاتتر از طریق شریان فمورال (ران) به سمت شریانهای برونشیال خونریزیدهنده، مادهای آمبولیک (مانند ذرات ژل، سیمپیچهای فلزی یا فوم) را تزریق میکند؛ تا جریان خون به آن شریان را مسدود کند و خونریزی متوقف شود. رزکشن جراحی (عمل جراحی) به عنوان درمان نهایی در نظر گرفته میشود؛ و زمانی انجام میشود که آمبولیزاسیون ناموفق باشد، یا منبع خونریزی در ناحیهای موضعی از ریه باشد که توسط آمبولیزاسیون قابل درمان نیست.
جراحی شامل برداشتن قسمتی از ریه (لوبکتومی یا سگمنتکتومی) است؛ که منبع خونریزی میباشد.
