اپروچ به سرفه

در اپروچ به سرفه ابتدا علائم هشدار برای ما مهم هستند، چراکه نیازمند بررسی اورژانسی می‌باشند. این علائم شامل موارد زیر می‌باشند:

تنگی نفس پیشرونده، تب بالا و مداوم، کاهش وزن، درد قفسه سینه و پلوریتی، هموپتیزی، تاکی پنه، Spo2 پایین

♦ آیا علائم هشدار را دارد؟

بله:

بررسی اورژانسی ← CXR ،CT ، برونکوسکوپی

خیر:

برررسی مدت زمان شروع سرفه ← حاد: کمتر و مساوی ۳ هفته ا تحت حاد: بین ۳ ۸ هفته ا مزمن: بیشتر از ۸ هفته

نکته: تقسیم‌بندی زمانی سرفه علاوه بر جهت‌دهی تشخیصی، در تصمیم‌گیری درمانی نیز اهمیت دارد، چون مکانیسم‌های فیزیولوژیک سرفه در هر گروه متفاوت‌اند.(مثلاً التهاب حاد و حساسیت عصبی مزمن)

♦ حاد: آیا بیمارعلائم عفونت تنفسی فوقانی را دارد؟

بله:

درمان حمایتی

خیر:

بررسی سایر علل: عفونت دستگاه تنفسی فوقانی، برونشیت حاد، تحریک یا استنشاق محرک ها، در موارد کمتر شایع داروها و تشدید آسم یا copd

شایعترین علت سرفه حاد عفونت‌های دستگاه تنفسی فوقانی(upper respiratory tract infection)هستند؛ بنابرین ابتدا شرح حالی از سایر علائم همراه می‌گیریم، در صورتی که عفونت‌های تنفسی رد شدند، به بررسی سایر موارد می‌پردازیم.

———

♦ تحت حاد: آیا سابقه عفونت تنفسی در هفته های اخیر را داشته است؟

بله:

درمان حمایتی

خیر:

+ اگر با شرح حال و معاینه فیزیکی توانستیم به علل زیر برسیم:

• آسم یا حساسیت راه هوایی
• GERD
• ترشحات پشت حلق
• ACE Inhibitors
• مصرف سیگار
• post cough infection

درمان ← علت زمینه ای تجربی و پیگیری ۲ تا ۴ هفته‌ بعد

درمان تجربی:

1. PND: انتی هیستامین + دکونژستانت
2. آسم: برونکودیلاتور
3. PPIs :GERD
4. ACE Inhibitors: قطع دارو

درمان علل ← تداوم سرفه – برطرف شدن سرفه

+ اگر با شرح حال و معاینه ی فیزیکی به‌طور قوی به تشخیص خاصی نرسیم یا به بیماری پارانشیمال ریوی شک کنیم، نیازمند بررسی بیشتر و ورود به الگوریتم سرفه مزمن.

♦ مزمن:

– درخواست CXR و اسپیرومتری

شرح حال ومعاینه: شرح حالی از عوامل بهتر یا بدتر کننده سرفه و مصرف سیگار و داروهای مریض بیماری‌های زمینه‌ای و معاینه کامل گوش و حلق و بینی، معاینه و سمع ریه و معاینه قب را به طور کامل انجام می دهیم.

معاینه گوش حلق بینی از جهت بررسی ترشحات پشت حلق و معاینه گوش به سبب عصب دهی عصب ۱۰ (واگ) ضروری است.( شاخه‌ای از عصب واگ به نام شاخه گوشی  ((Arnold’s nerve بخش کوچکی از پوست دیواره خلفی و تحتانی مجرای گوش خارجی را عصب دهی می‌کند) چراکه تحریک این ناحیه در برخی افراد موجب سرفه می‌گردد؛ به این پدیده ear-cough reflex میگویند. )

ابنرمال:

ارزیابی براساس ماهیت ابنرمالیتی در گرافی ← درمان براساس علت ← تداوم سرفه – برطرف شدن سرفه

نرمال:

چهارعلت شایع:

• Post nasal drip ( آزمایش پوستی ، CT سینوس ها )
• ( PFTs ) Cough variant asthma
• GERD ( مانیتورینگ PH)
• Non-asthma eosinophilic bronchitis ( ائوزینوفیلی خلط)
• سایر علل : داروها ACE inhibitors (5 تا ۳۰ درصد افراد می‌توانند بعد از مصرف این دارو به سرفه مبتلا شوند و مستقل از زمان و دوز است؛ یعنی افراد ممکن است هر زمان پس از مصرف دارو و با هرگونه دوزی دچار سرفه شوند.)← برای درمان باید مصرف دارو را قطع کرد.

درمان علل ← برطرف شدن سرفه – تداوم سرفه

سرطان هوچکین، سارکوییدوز، تومورهای کارسینوئید و علل قلبی از سایر علت‌ها هستند؛ بنابرین اگر همچنان سرفه ادامه یابد، آزمایش‌های زیر را درخواست می‌دهیم:

• آزمایش خلط
• HR CT
• مانیتورینگ PH  مری
• ازوفاگوسکوپی
• برونکوسکوپی
• بررسی های قلبی

درمان علل ← برطرف شدن سرفه – تداوم سرفه

و در انتها، علل سایکوژنیک را بررسی می‌کنیم.

نکات اضافه‌تر:

۱- سرفه مزمن در افراد غیرسیگاری با CXR نرمال، در بیش از ۹۰٪ موارد به یکی از سه علت اصلی PND، آسم یا  GERD مربوط است.

از آنجایی که ما در منطقه اندمیک سل هستیم، باید در سرفه‌های مزمن حتما به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس فکر کنیم.

۲- در سرفه حاد بدون تب یا یافته‌های ریوی، تجویز آنتی‌بیوتیک بی‌مورد است. تنها در مواردی که شک به پنومونی، سیاه‌سرفه (pertussis) و بیماران دچار نقص وجود دارد، باید درمان آنتی‌بیوتیکی آغاز شود.

ائوزینوفیلی خلط (>3%) در غیاب انسداد راه هوایی یا آسم، تشخیص برونشیت ائوزینوفیلیک را تقویت می‌کند.

ویژگی این سرفه‌ها معمولاً عدم حضور در خواب و افزایش در شرایط استرس است. درمان شامل اطمینان‌بخشی، رفتاردرمانی و در صورت نیاز مداخلات روان‌پزشکی است.

وجود صدای خش‌خش یک‌طرفه، تغییر در صدای سرفه یا «سرفه جدید در فرد سیگاری» نیز از علائم هشداردهنده محسوب می‌شوند که نیاز به بررسی فوری دارند.

۳- در سرفه پس‌عفونی، مکانیسم اصلی التهاب و حساس‌شدن گیرنده‌های سرفه در تراشه است. اسپری ایپراتروپیوم یا کورتون استنشاقی می‌تواند مدت سرفه را کاهش دهد.